吴 捷， 余 阳， 李玥瑶， 林齐鸣

(1.成都中医药大学基础医学院， 四川 成都 610075； 2.四川省开江县中医医院， 四川 开江 636250)

抑郁症是一种较为常见的心境障碍，临床上以情绪低落、兴趣和活动性减退、自我评价低等“三低”为主要表现，具有发病率高，经济损失大，自杀率高等危害。从近年文献来看，中医对抑郁症多从疏肝解郁、养心安神、养阴润肺、健脾补肾等论治而鲜有温补肝阳之说。笔者观察发现，抑郁症不少患者存在不同程度的肝阳虚，表现为升发、疏泄功能下降，肝阳之温煦功能减退，肝不藏魂，阴阳寒热失调等，针对这一证候若能及时正确地采用温补肝阳、养血安魂的方法治疗，可以取得较好疗效。

1 肝阳的生理、病理意义

五脏均有阴阳虚实，而肝之阳虚少有人论及，究其原因可能为肝为阳脏，内寄相火，六气属风五行属木，而风木易从阳化火灼伤阴液，其虚多为阴血不足。历代医家多提肝阴虚血虚，少言气虚阳虚，如钱乙提出“肝为相火，有泄无补”，朱丹溪也有“肝常有余”之说[1]，从历代文献来看，即便出现肝阳虚之证也多以寒客厥阴、脾肾阳衰代替。实际诊疗中，此类病机若不能正确认识而采取回避的态度将会对治疗造成较大的影响。

肝体阴用阳，而肝阳则更多表现在“用”上，在气机方面，其主要表现为促进阳气升发、主疏泄。肝阳主温煦，其精者为魂，肝阴肝阳又有互根互用之特点。肝阳虚衰则气机失调，温煦失司，气血精气化生乏源，气血津液不行，痰饮瘀血停滞；波及它脏，可致心阳不温、肺失宣散、脾运不健、肾精不泄，精神活动受到抑制。

1.1 促升发 肝为阳中之少阳，通于春气，升发以荣，其气主升主动，肝阳充足肝气才得以升发，气机才得以条畅，生命才有活力，内经“春三月，此谓发陈。天地俱生，万物以荣……此春气之应，养生之道也。逆之则伤肝……”正是此意，张锡纯亦有“人之元气萌芽于肝”之说[2]。若肝阳虚衰，则阳气当升不得，不能养神藏魂，多易表现为情绪低落、萎靡不振，故此种症状以清晨阳生之时最为明显，也符合抑郁症不少患者“晨重夜轻”之病理表现。“肝者，将军之官，谋虑出焉”“肝气虚则恐，实则怒”，故肝阳不足，升发无力、温煦失司亦可表现为犹豫不决，优柔寡断，惊恐胆怯。

1.2 主疏泄 肝主疏泄依赖肝之阳气，肝阳不足必致疏泄无力气机郁结，肝阳不足疏泄无力可主要表现为脾胃运化受到抑制、情志抑郁、性欲低落等。宋鹭冰在治疗因虚致郁时提出：“肝主疏泄，亦有赖阳气之温煦，疏解之药徒伤元气[3]。”抑郁症在临床上不少有肝气郁滞之表现，但往往病程较长，虚证为多，其标为郁其本为虚，治疗上若只用疏肝解郁之法则虚其虚而实其实，病情缠绵难愈。

土得木则达，脾之健运依赖肝之疏泄，若肝阳不足疏泄无力，则脾失健运，运化失常，肝阳不足之抑郁症多伴有脾运不健，胃纳不佳，形体消瘦，腹满便溏或大便困难等症，正如唐容川在《血证论》中所言：“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所不免[4]。”

肝阳不足，疏泄无力，气机不畅可致胸胁满闷，太息，情志抑郁，此类情志抑郁但往往病程较长，本虚标郁，且伴有明显阳虚症状。肝之疏泄又为心肾交通、精神活动调节之枢纽，肝阳充沛、肝气调达，心肾相交才表现出精神愉快，思维敏捷，动作有常[5]。

肝阳不足亦可致性欲低落，如男性出现阳痿、早泄、性欲低下，女性出现月经不调、性冷淡。其一，肝阳不足，宗经失却温煦，阴茎寒冷，萎弱瘫软，阳事不兴。其二，肝阳不足，则清阳不升，浊阴不降，气机升降发生逆乱，使精寒下陷，浊热上冲，肝阳不能正常助肾疏泄，遂致性欲低落、遗精、梦交等症。如《金匮要略》之失精梦交证便是肝阳虚之典型表现：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉虚急芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。故抑郁症肝阳不足者性欲减退在所难免。

1.3 主温煦 肝为刚脏，内寄相火，寓一阳生生之气，朱丹溪谓其：“天非此火不能生物，人非此火不能生有[6]。”肝阳不足温煦失司可致四肢厥逆，小腹冷痛，便溏，男性可出现阴囊冷缩，疝气，阳痿遗精，女性可出现乳房、两胁收紧感，不孕，痛经，性冷淡，带下清稀，月经失固而崩漏或冲任虚寒而闭经等。肝阳不足更易招外寒而直中厥阴。如蒲辅周指出肝阳虚可表现为“筋无力，恶风，善惊惕，囊冷，阴湿，饥不欲食”[7]。

1.4 肝阳之精即为魂 内经指出肝为罢极之本、魂之居。对于魂的定义，叶霖提出“肝藏魂者，魂乃阳之精，气之灵也”及“肝主血而内含阳气，是之谓魂”[8]，唐容川亦谓：“肝之清阳，即魂气也[4]。”由此可见，魂即为肝阳之精，肝阳虚则魂有所失，可表现为注意力无法集中、联想思考问题困难、失眠、乱梦纷纭、梦游、自杀念头无法摆脱、甚至出现幻觉等失常行为，即内经所说之“魂伤则狂妄不精，不精则不正”。

1.5 体阴用阳，阴阳互根 阴阳互根互用，肝阳不足，阴血化生匮乏或肝阳失却固摄之用而致阴血亏虚与肝阳不足并见，表现为面色苍白，头晕目眩，乏力倦怠，惊惕多梦，震颤，爪甲苍白，舌淡，脉沉弦无力。阴损及阳可见于外伤、术后、产后、崩漏等失血过多，阴血不足，阳无所藏，除病因和病情程度不同外，症状可与阳损及阴相似，典型表现如产后失血过多，机体虚弱，气随血脱，阳随阴竭，肝阳为之受损，气机升发、疏泄功能失常，故产后是抑郁症的高发阶段。

2 抑郁症肝阳虚证的治疗

现代医学对抑郁症的定义及临床诊断多以精神症状为主，笔者观察发现，抑郁症患者躯体症状亦有一定相似性，如不少患者存在倦怠乏力、手足不温、肢体麻木、行动迟滞、口淡口苦、纳谷不馨、性欲减退等症状。在治疗之时，从精神症状和躯体症状同时下手，两头兼顾势必能够提高疗效。对于抑郁症表现为肝阳虚者的治疗，可从以下两个方面入手。

2.1 阴阳互补，体用结合 内经对肝病的治法有“肝欲酸”“肝苦急，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”之论，于肝之补法，后世多宗其旨，以酸补肝体，辛补肝用，甘缓其中，如常用白芍、酸枣仁、枸杞、桑椹子、生地等酸味药补肝之阴血以合肝欲酸之性，桂枝、吴茱萸、细辛、附子、肉桂、干姜、小茴等辛味药温补肝阳以顺肝欲散之意，炙甘草、大枣、小麦等甘味药缓肝补气。这也暗合肝体阴用阳，藏血而主疏泄之性。故肝阳虚者，仍可宗张景岳“善补阳者必于阴中求阳”之训诫，以酸补肝体辛补肝用。

代表方剂桂枝汤以桂枝、生姜辛补肝用，温肝之阳；以芍药酸补肝体，养肝之阴；炙甘草、大枣甘缓其中，合辛甘化阳、酸甘化阴之意，使肝阴得充肝阳得用，若阳虚较甚者，可加重桂枝用量以温其阳。桂枝加龙骨牡蛎汤在此基础上又以龙骨、牡蛎镇摄之品收涩虚浮之阳，对肝阳虚虚阳浮越而烦躁者尤宜。刘渡舟亦曾提出肝阳不足则肝魂不振，疏泄不及，精神悒悒不乐，头痛目眩，胸胁满闷，懒言善太息，神疲气短，肢冷便溏，并采用桂枝加桂汤治疗，重用桂枝以疏肝木之逆温肝阳之虚[9]。

2.2 攻补兼施，寒热并用 肝阳不足往往会导致气血津液运行不畅，形成气滞、血瘀、痰凝等症，而且往往容易郁而化热，在表现为肝之功能活动下降的同时往往又形成虚性亢奋。此类病证在治疗时不可过温其阳亦不可过清其热，必要时需寒热兼顾，温清并施。且肝本身之生理特性也决定了肝病易寒热错杂，如陈士铎在《石室秘录》中曾提到：“至于肝为木脏，木生于水，其源从癸，火以木炽，其权挟丁，用热不得远寒，用寒不得废热，古方治肝之药，寒热配用，反佐杂施，职此故也[10]。”

代表方如乌梅丸为治肝阳虚相火郁而化热、寒热错杂之方，该方集攻补兼施、寒热并用于一体，方中桂枝、细辛、蜀椒、附子、干姜温肝阳，乌梅、当归补肝体，人参益肝气，黄连、黄柏清泻内郁之热，李士懋谓其为治肝阳虚气机不畅相火郁而化热之方[11]。陈修园亦称乌梅丸“益厥阴之体，宣厥阴之用”[12]。

3 病案举例

李某，女，29岁。2011年8月27日初诊：因感情矛盾，情绪低落持续一月余，兴趣减退，注意力难以集中，健忘，终日思虑不安。每晚仅能断续睡4 h，且乱梦纷纭，白日困倦。胃脘不适，纳差，每餐勉强食半小碗米饭且食之无味。怠倦乏力，头胀痛，胸胁闷痛欲捣；腹痛，时觉气往下走，并欲大便，大便日一次，量少，质稀软带泡沫。月经量少。曾发作2次四肢厥逆，冷汗淋漓，继而意识模糊，全身无力，呼吸困难，平躺休息后逐渐缓解。左脉稍弦，两尺大而有力(正值经期)，舌无异常。8月19日四川省医院心身科心理测试：HAMD20分，中度抑郁症状；HAMA：11分，轻度焦虑症状，临床诊断为抑郁症。患者不愿服用西药，请余处以中药处方。予柴胡桂枝汤加减：柴胡20 g，黄芩6 g，桂枝15 g，白芍15 g，干姜10 g，炙甘草10 g，大枣10 g，党参25 g，当归10 g，葛根20 g，炒香附10 g，茯神20 g，生牡蛎20 g，4剂。服药半剂后，自诉腹痛加剧，下利4次，均为黑黄相兼水渣样便，患者较为紧张，问之无乏力倦怠之感，嘱此为阳复脾健腐秽自去之正常反应，前方照服无误。9月1日二诊：服前方第2剂即未再出现腹泻症状，4剂服完后，胃纳增，睡眠改善，情绪低落有所好转，白天精神亦转佳，胸胁闷痛基本消失，胃脘仍不适。桂甘龙牡汤化裁：桂枝15 g，炙甘草20 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，当归10 g，白芍10 g，酸枣仁20 g，茯神20 g，柴胡10 g，3剂。服完后恢复如常，每餐已能食米饭两小碗，且一夜安然入睡至天明，遂未继续服药。9月18日心理测试复查，HAMD5分、HAMA6分，已降至正常范围内。随访至今未见复发。

本案抑郁症由情志不遂所引发，迁延月余，肝气久郁而致气机厥逆、肝阳受损。肝之清阳不升故困倦乏力，注意力难以集中，健忘。肝阳不足，波及脾阳，不能行疏泄之功以助脾胃之运化故胃脘不适而纳差，腹痛，大便欲下不得下。肝阳不足，肝魂亦虚，故乱梦纷纭，思虑不安。一诊以柴胡桂枝汤疏肝气、温肝脾之阳，酌加当归养血、香附理气解郁调经、茯神交通心肾、生牡蛎镇摄安魂，服后肝气渐疏，肝脾之阳得温，浊阴得泄。二诊时，肝郁渐开，故以温肝阳养肝血安魂为主，酌加疏肝行气治之，以桂甘龙牡汤温肝阳，合当归、白芍、酸枣仁养肝血以滋肝阳生化之源，少佐柴胡行未尽之郁气。方证合拍，故效果显著，仅一周而病告愈。

[1]蒲志孝，何绍奇，张斯特.肝气、肝阳虚简论[J].新中医，1979(3)：11～16.

[2]张锡纯.医学衷中参西录[M].太原：山西科学技术出版社，2009：94.

[3]宋鹭冰.宋鹭冰温病论述及疑难杂症经验集[M].成都：四川科学技术出版社，1992：208.

[4]清·唐容川.血证论[M].北京：人民军医出版社，2007：9.

[5]杨国华.精神活动调节中的心肝肾轴现象[J].江苏中医，1992(2)：37～39.

[6]元·朱震亨.格致余论[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：15.

[7]蒲辅周.蒲辅周医疗经验[M].北京：人民卫生出版社，2005：16.

[8]清·叶霖.难经正义[M].北京：人民卫生出版社，1990：69.

[9]刘渡舟.肝病证治概要[M].天津：天津科学技术出版社，1985：151.

[10]清·陈士铎.陈士铎医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1999：391.

[11]李士懋，田淑霄.中医临证一得集[M].北京：人民卫生出版社，2008：372.

[12]清·陈修园.陈修园医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1999：675.