萧淑宜 柳建华 刘丽芳 冉虹 甘曼

广州市第一人民医院功能检查科，广东 广州 510180

既往认为，剖宫产术后2～3年子宫瘢痕的肌肉化程度达到最佳状态，是子宫切口愈合的最佳时期[1]，因此建议剖宫产患者至少在术后2年后再受孕。然而近年来随着高龄产妇的增多或意外怀孕等原因，剖宫产术后短期内受孕的发生率明显上升，其足月妊娠分娩方式的选择再次成为产科的焦点。本文回顾性分析了102例剖宫产术后2年内再次妊娠并足月分娩女性子宫前壁下段的超声声像特征，以及其中再次剖宫产患者术中所见瘢痕的愈合情况，探讨超声声像图特点与疤痕愈合情况的相关性，分析超声在剖宫产后2年内宫内足月妊娠分娩方式选择上的价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集2005年1月—2011年1月剖宫产术后2年内再次妊娠并于本院分娩的102例孕妇临床资料，年龄24～42岁，平均30岁；孕期为36～41周，平均为（38±2）周。上次剖宫产的主要原因为胎位不正、胎儿窘迫或患者自己要求剖宫产，其中再次妊娠距第1次剖宫产术＜6个月者8例（7.6%），时间最短的2例均为术后4个月左右怀孕；7～12个月者16例（15.6%）；13～18个月者25例（24.5%）；19～24个月者53例（51.9%）。所有患者均符合以下标准：①骨盆内外测量正常；②胎先露均为头位，估计胎儿体重＜3.5kg；③子宫下段剖宫产术后2年内，术中切口无特殊，术后切口无感染，愈合良好；④中孕期超声检查排除胎盘附着于子宫切口瘢痕。

1.2 仪器和方法

采用PHILIPS公司iU22型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.0～4.0 MHz。产科医生检查胎头未完全入盆时适度充盈膀胱行彩色多普勒超声检查，重点观察子宫前壁下段厚度、子宫前壁下段各层结构分界是否清晰、子宫前壁下段肌层回声是否连续、肌层最薄处的厚度及子宫前壁下段的血流情况。超声显示子宫前壁下段未出现明显结构异常如各层分界清晰、肌层回声连续者，均建议可在产科医生的严密监测下进行阴道试产。试产过程中严密观察孕妇生命体征及胎心变化情况，密切留意有无子宫下段压痛等子宫破裂征象。一旦发现胎儿宫内窘迫、产程延长、子宫先兆破裂等母婴分娩并发症则立即行剖宫产。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 剖宫产者子宫下段超声检查结果与术中瘢痕情况

102例患者中，剖宫产47例、阴道分娩55例。孕晚期由于子宫下段不断拉长，超声很难确切显示子宫瘢痕位置，一般通过评估子宫前壁下段尤其下段最薄处的声像特点来了解瘢痕情况。适度充盈膀胱时，子宫前壁下段呈向膀胱方向突起边界清楚的弧形带，局部放大后可清楚观察其内部结构，正常子宫前壁下段呈“稍高-低-高”的三线结构。各层之间界限清楚。从膀胱侧高回声带外缘到羊膜腔侧稍高回声带外缘间的厚度为子宫前壁下段厚度，中央的低回声带为肌层回声（图1A），彩色多普勒显像（colour Doppler flow image，CDFI）可见散在点状血流（图1B）。剖宫产的孕妇术中由经培训后统一标准的高年资产科医生从子宫瘢痕厚度、子宫下段血管分布情况、瘢痕切开回缩及缝合后收缩情况、产后出血情况综合评价瘢痕的愈合程度，结果发现子宫下段肌层厚度≥2 mm者反映瘢痕愈合良好的相关性最高，灵敏度及特异度分别达94.5%和80.0%（表1）。

2.2 超声显示子宫前壁下段结构明显异常直接剖宫产患者及其瘢痕情况

5例因超声发现子宫下段异常直接进行剖宫产，其中再次妊娠距上次剖宫产术＜6个月者1例、7～12个月者2例、19～24个月者2例。4例孕晚期超声检查发现子宫前壁下段最薄处“稍高-低-高”结构消失，中央肌层低回声带未能显示（图2）。术中见子宫下段菲薄呈纸状，胎发清晰可见。另1例孕晚期超声检查发现子宫前壁下段厚薄不均，肌层低回声带连续性中断（图3），术中发现子宫瘢痕最薄处肌层部分裂开。

图1 子宫前壁下段结构良好患者声像 图A：子宫前壁下段各层之间界限清楚，中央肌层低回声带连续均匀；B：CDFI显示子宫前壁下段内散在点状血流

图2 子宫前壁下段结构明显异常患者声像图子宫前壁下段“稍高-低-高”3层结构消失，最薄处肌层菲薄

图3 子宫前壁下段结构明显异常患者声像图子宫前壁下段厚薄不均，肌层低回声带连续性中断分裂

表1 子宫下段超声检查与术中评估瘢痕愈合情况

2.3 分娩情况

102例产妇中，28例拒绝阴道试产、5例因超声发现子宫下段异常而直接剖宫产。其余69例均进行阴道试产，阴道成功分娩55例，阴道试产成功率79.7%（55/69）。剖宫产合计47例，剖宫产率为46.1%；阴道分娩55例，阴道分娩率53.9%。剖宫产者均术中评估瘢痕愈合情况。再次妊娠距上次剖宫产时间最短（约4个月）者2例均拒绝阴道试产而进行剖宫产，术中均提示瘢痕愈合良好。所有剖宫产和阴道分娩均未出现母婴不良反应。阴道试产69例中，＜6个月者5例，其中1例因发现胎儿宫内窘迫行剖宫产终止妊娠，阴道试产成功率80.0%（4例）；7～12个月者10例，阴道试产成功率80.0%（8例）；13～18个月者16例，阴道试产成功率81.2%（13例）；19～24个月者38例，阴道试产成功率78.9%（30例）。各组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

子宫下段80%由结缔组织组成，平滑肌纤维含量相对较少。剖宫产术后子宫下段平滑肌细胞的再生能力很弱，切口的愈合除少量平滑肌细胞再生参与修复过程外，主要依靠结缔组织的增生连接形成瘢痕修复。Dicle等[2]研究认为子宫切口瘢痕的成熟需3～6个月，瘢痕机化需要时间更长。因此，既往临床要求剖宫产后间隔2～3年才能再次妊娠，以防瘢痕局部结构薄弱、血供少、弹性缺乏等导致子宫破裂，危及母婴生命安全。研究表明，瘢痕子宫再次剖宫产的并发症如出血、产后感染明显高于非瘢痕子宫，剖宫产组切口痛、慢性盆腔痛、阴道指检中子宫活动受限的发生率也上升[3]，说明再次妊娠时进行安全阴道试产的重要性。当然，鉴于瘢痕子宫阴道分娩破裂对母婴安全危害的严重性，因此亟须一种了解瘢痕情况的可靠方法。

纪玉兰[4]分析认为瘢痕子宫破裂的发生与上次剖宫产时间间隔无明显相关性，但与手术瘢痕的愈合情况密切相关。但是，目前仍无精确有效的方法评估术前子宫瘢痕的牢固性。Rozenberg等[5]研究发现，超声显示子宫下段厚度＞3.5 mm,子宫破裂的风险极小。Ceci等[6]、Chapman等[7]研究认为，超声显示子宫前壁下段各层次回声连续均匀、厚度≥3 mm，提示子宫瘢痕愈合良好。Qureshi等[8]认为超声显示子宫前壁下段厚度≥2 mm时，瘢痕破裂危险性低。Sen等[9]报道认为，子宫前壁下段厚度1.5～2.5 mm是瘢痕子宫经阴道分娩的安全临界值。正常子宫前壁下段在超声图像上显示为“稍高-低-高”3层次清晰结构，分别由最内层的绒毛膜、蜕膜层、肌层和靠近膀胱的腹膜脏层反折组成。孕晚期随着子宫的增大，子宫下段逐渐拉伸，变长变薄；而剖宫产后子宫留下疤痕，易于撕裂的原因与子宫切口瘢痕处的弹力差有关。本研究显示，超声检查子宫下段的厚度≥3 mm、各层结构清晰、肌壁回声连续均匀、肌层厚度≥2 mm及有点状血流均提示子宫下段瘢痕愈合良好（灵敏度为67.5%～94.5%），其中，子宫肌层厚度≥2 mm提示瘢痕愈合良好的敏感度和特异度分别达到94.5%和80.0%，与子宫下段厚度≥3 mm相比能更准确地反映瘢痕的愈合情况，肌层的厚度可能更客观地反映瘢痕的肌肉化情况。后者与瘢痕的弹性密切相关。点状血流提示瘢痕血供良好，与子宫下段弹性密切相关（特异度达90.0%），但灵敏度（67.5%）较低。

本研究结果显示，瘢痕子宫短期内再次妊娠分娩阴道试产成功率78.9%～81.2%，各组间差异无统计学意义，说明剖宫产后如子宫愈合良好，2年内（4个月以上）再次妊娠后进行阴道分娩仍具有较高的成功率。近年来较多文献报道了瘢疤痕子宫再次妊娠阴道分娩的情况，但主要是关于术后2年甚至10年以上的患者。杨洪波等[10]分析大量患者后认为，剖宫产术后2年以上再次妊娠分娩的，阴道试产成功率可达88.6%。本研究发现术后短期再次妊娠分娩的阴道试产成功率与其接近。也就是说，无论是术后2年以上还是2年以内，阴道试产成功率均可接近80.0%或以上，充分说明瘢痕子宫阴道试产分娩的可行性。

综上所述，超声可较准确地评估剖宫产术后子宫的愈合情况，在产科医生的严密监测下，术后短期妊娠进行阴道试产仍有较高的成功率，可避免再次剖宫产及减少术后并发症。

[1]刘杰, 王敬云.疤痕子宫妊娠的引产与催产 [J].中国实用妇科与产科杂志, 2002, 18(5): 268-270.

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[3]郭英花, 韩素慧.瘢痕子宫再次剖宫产的相关问题[J].中国妇幼保健, 2009, 25(24): 3512-3515.

[4]纪玉兰.疤痕子宫再次妊娠破裂22例临床分析 [J].山东医药, 2008，26(48): 59.

[5]ROZENBERG P, GOFFINET F, PHILIPPE H J, et al.Ultrasonographic measurement of lower uterine segment to assess the risk of defects of scarred uterus [J].Lancet,1996, 347(8997): 281-284.

[6]CECI O, SCIOSCIAM,BETTOCCHI S.Ultrasound evaluation of the uterine scar after cesarean delivery: a randomized controlled trial of one and two layer closure[J].Obstet Gynecol, 2008, 111(2 Pt 1): 452.

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[8]QURESHI,INAFUKUK,QSHIMA,etal.Ultrasonographic evaluation of lower uterine segment to predict the integrity and quality of cesarean scar during pregnancy : a prosepective study [J].Tohoku J Exp Med,1997, 183(1): 55-65.

[9]SENS,MALIKS,SALHANS.Ultrasonographic evaluation of lower uterine segment thicknessin patients of previous cesarean section[J].Gynecol Obstet, 2004,87(3): 215-219.

[10]杨洪波, 李晶, 陈杜平, 等.剖宫产后再次妊娠的分娩方式探讨 [J].实用妇产科杂志, 2004, 20(05): 273-274.