唐纳 侯昌龙 赵光明 李征宇 张贵祥

上海交通大学附属第一人民医院放射科，上海 200085

因各种因素导致颅内小动脉瘤突发性破裂，引起自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的脑血管意外位居第三，致死率、致残率也很高[1]。由于其临床症状少、无阳性体征，以往医学检查检出率较低。随着影像学设备技术的飞速发展，CT血管造影（computed tomographic angiography, CTA）的图像质量显著提高，为颅内小动脉瘤的早期、快速和正确诊断提供了可能。本文通过64排CTA与三维旋转数字减影血管造影（threedimensional rotation digital subtraction angiography, 3D DSA）的对比研究，评价前者对颅内小动脉瘤的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2007年6月—2010年12月因临床症状主要为头痛、头晕、呕吐于本院神经外科收治患者中，疑似颅内动脉瘤患者73例，同时行64排CTA、3D DSA检查，其中发现小动脉瘤患者47例，男性22例、女性25例。年龄32～75岁，平均年龄（51.3±21.7）岁。

1.2 仪器和方法

1.2.1 CTA检查方法使用设备为GE公司 Healthcare LightSpeed VCT。扫描参数：层厚0.625 mm，螺距1.375 mm，扫描视野32 cm。管电压120～140 kV，管电流200～400 mA。造影剂：碘佛醇（370 mgI/mL），注射速度为3.0～4.0 mL/s。

1.2.2 DSA检查方法使用GE公司INNOVA 2000。应用Seldinger技术，右侧股动脉穿刺插管，将导管先后置于左、右颈总动脉，椎动脉内，高压注射器（MEDRAD Stellant PA）以2～3 mL/s流速高压注入14～20 mL造影剂；C形壁以40°/s角速度旋转，旋转约200°，采集图像数据重建观察。

1.2.3 图像后处理分析采集图像传输至图像后处理工作站(GE ADW4.3)进行三维重建，采用多平面重建（multiplain reconstruction, MPR），最大密度投影法（maximum intensity projection, MIP）， 容积重组（volume rendering, VR）。DSA数据传输至GE ADW4.3工作站后进行三维重建。按照512×512像素矩阵重建得到MIP图像；再根据实际需要微调阈值，重组得到VR三维图像。

1.2.4 统计学处理2位放射科医生双盲法分别分析图像，如结果不统一时，经讨论获得一致观点。本组资料将动脉瘤分为①小动脉瘤组：瘤体直径3～5 mm；②微小动脉瘤组：瘤体直径＜3 mm[2-3]。以3D DSA结果作为金标准[4]，分别评价64排CTA的MPR，MIP，VR这3种重建方法的灵敏度、特异度、准确性、阳性和阴性预测值，对于两组间诊断灵敏度比较采用四分表格Fisher确切概率法检验，P＜0.05为两者之间差异有统计学意义。

2 结果

3D DSA共发现47例患者颅内动脉瘤52个，其中32个小动脉瘤的瘤体和瘤颈平均直径分别为3.9 mm和3.2 mm；20个微小动脉瘤的瘤体和瘤颈平均直径分别为2.7 mm和2.2 mm。CTA MIP共发现颅内动脉瘤51个，其中32个小动脉瘤（图1）的瘤体和瘤颈平均直径分别为4.1 mm和3.3 mm；19个微小动脉瘤（图2）的瘤体和瘤颈平均直径分别为2.8 mm和2.2 mm。CTA VR共发现颅内动脉瘤55个，其中32个小动脉瘤的瘤体和瘤颈平均直径分别为4.3 mm和3.3 mm；23个微小动脉瘤的瘤体和瘤颈平均直径分别为2.8 mm和2.3 mm。3D DSA、CTA检出颅内小及微小动脉瘤分布部位及统计见表1。

图1 左侧大脑前动脉A2段小动脉瘤患者女性，54岁，因三叉神经痛而就诊。A 、B：CTA VR及MIP分别前后复查，均发现左侧大脑前动脉 A2段直径3.2 mm动脉瘤；C：DSA检查结果；D：箭头所示可见左侧大脑前动脉小动脉瘤

图2 右侧大脑前交通动脉A1段微小动脉瘤女性，49岁，因头痛待查而就诊。A、B：CTA VR及MIP分别前后复查，均发现右侧大脑前交通动脉A1段直径2.9 mm微小动脉瘤；C：DSA检查结果；D：箭头所示可见右侧大脑前动脉微小动脉瘤

表1 3D DSA、CTA检出颅内小、微小动脉瘤分布部位

对颅内小动脉瘤诊断，64排CTAMIP和VR两种方法诊断灵敏度、特异度和准确性均为100%。对微小动脉瘤诊断，CTA MIP和VR两种方法的检出灵敏度、特异度和准确性见表2。CTA MIP共发现颅内动脉瘤51个，假阴性1个，位于PCA；假阳性1个，位于Pcom。CTA VR共发现颅内动脉瘤55个，其中假阴性1个，位于PCA；假阳性4个（图3），3个位于Pcom、1个位于Acom。对于微小动脉瘤的检出，CTA VR的灵敏度最高，但特异度与准确性最低；而CTA MIP各项指标与3D DSA最为接近。

3 讨论

目前对于颅内小动脉瘤的诊断标准是瘤体最大径＜5 mm的动脉瘤[5]，因其直径相对较小，术前正确诊断有一定难度。目前文献报道对于直径＜5 mm颅内动脉瘤诊断，DSA灵敏度为83%～97%。当动脉瘤直径＜3 mm时，诊断灵敏度、特异度显著下降[6]。对于无症状直径＜3 mm的动脉瘤诊断，仍是临床上的难点。

虽然DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准，但因其有一定的创伤性及危险性，因此目前64排CTA影像学诊断成为颅内小动脉瘤检出的主要方法。Xing等[7]的133例资料表明，对微小动脉瘤的64排CTA诊断灵敏度(96.3%)略低于直径＞3 mm的动脉瘤(98.5%)。Li等[8]在107个颅内动脉瘤样本中，64排CTA总体灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为99%、100%、100%、92.3%。其中微小动脉瘤中，灵敏度分别为93.7%及96.8%；而小动脉瘤中，灵敏度及特异度均为100%。本组研究中，64 CTA对于微小动脉瘤的灵敏度、特异度、准确性分别为91.8%、86.0%、91.5%，DSA则分别为91.7%、86.8%、92.8%。数据表明，64排CTA对微小动脉瘤的检出灵敏度略高于DSA，而其特异度、准确性均低于后者。由于灵敏度的提高，也增加了假阳性的例数，所以对照运用CTA MIP、VR的检测就显得非常重要。特别对于假阳性的常见部位如Pcom、Acom进行观察比对，可以有效地提高特异度、准确性。

图3 CTA假阳性病例影像学表现患者男性，72岁，因蛛网膜下腔出血就诊A、B：CTA MIP及VR分别发自左侧PCA P1段动脉圆锥；C：2D DSA，未见明显显示；D：DSA VR，显示稍膨隆

表2 CTA MPR、MIP、VR与3D DSA检出颅内微小动脉瘤灵敏度、特异度、准确性对照(%)

64排CTA重建技术分为VR和MIP。前者的优势在于立体显示动脉瘤的形态，尤其与载瘤动脉的关系，缺点为易将微小的结构混淆为小动脉瘤(如动脉圆锥等)。动脉圆锥常见于ICA与后Pcom相交[9-10]，一般认为是一种先天性或获得性的解剖变异，不需治疗。本组资料误诊病例3例，也是将动脉小圆锥误诊为小动脉瘤，导致假阳性较高的原因之一。此外，对于近颅骨平面的动脉瘤，往往容易漏诊。本组由于颅底骨质伪影漏诊1例。MIP图像则能较好避免颅骨对血管的遮盖，能显示动脉瘤内、外情况，如钙化、血栓等[11]；缺点是MIP对瘤体的整体空间关系显示欠佳。综合两种成像方法则能提高CTA发现颅内小动脉瘤的灵敏度及准确性。

综上所述， 64排CTA作为一种对颅内小动脉瘤筛查的无创影像学检查方法，对于筛查及正确诊断颅内小动脉瘤有很大的帮助。

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