陆彧 周毓青 * 黄紫蓉 孔凡斌

1.复旦大学附属妇产科医院超声科，2.计划生育科，上海 200011

药物流产（简称药流）终止早孕模拟了自然流产的过程，已为越来越多的妇女所接受，但仍有6%～10%的不全流产率和失败率[1]，尤其对药流后阴道出血时间长的问题至今尚未彻底解决。药流后阴道出血的原因主要包括妊娠产物残留、蜕膜脱落不全、黄体退化不全影响内膜修复等[2]，不同原因所需采取的处理方法截然不同，妊娠物残留需及时清宫，其他原因则只需促宫缩及抗感染治疗。本研究应用经阴道超声造影技术，观察药流后持续出血患者的宫腔内容物造影剂灌注情况并定量分析，以评价超声造影定量分析在诊断药流不全中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料

随机选择2007年8月—2007年11月在本院门诊行药流后持续阴道出血时间＞14 d，且常规超声检查发现宫腔内有异常回声的患者共32例。出血时间均＞14 d，平均出血时间为26 d。

1.2 仪器和试剂

采用百胜公司Esoate Technos DU8型彩色多普勒超声诊断仪，探头型号EC123，频率5.0 MHz，机械指数0.056。造影剂采用声诺维（SonoVue），使用剂量为24.98 mg干粉剂中加入0.9%NaCl溶液5 mL，配成悬混液。

1.3 检查方法

32例患者接受经阴道超声造影检查。将经阴道超声宫腔纵切时病灶血流最明显的断面作为造影时的切面，通过20G针头经肘部浅静脉快速团注声诺维混悬液2.4 mL，后即追加推注 0.9%NaCl溶液5 mL。超声诊断仪设定自动存储全部检查过程（3 min）。所有患者检查后即行诊刮术，刮出物送病理检查。

1.4 分析方法

按病理结果分为残留组和非残留组，超声造影取病灶区、病灶附着区、病灶附着区对侧正常肌层等部位作为感兴趣区(region of interest, ROI)，经QontraXt软件分析得到各ROI的时间-强度曲线（time-intensity curve, TIC）及曲线的4个参数,即峰值强度(Peak) 、达峰时间(TP) 、曲线尖度(Sharpness)及曲线下面积(AUC)。

1.5 统计学处理

应用SPSS11.5软件对各组数据进行统计学分析，符合正态分布的数据进行独立样本t检验，不符合正态分布则采用非参数统计分析确切概率法。统计检验以P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

残留组共22例，其中病理诊断为绒毛组织10例，胎盘组织12例；非残留组共10例，其中病理诊断为底蜕膜组织3例，蜕膜组织4例，退化组织2例，正常内膜1例。

2.1 两组间病灶区造影剂灌注特征比较

残留组病灶区Peak值为51.836、AUC值为2.318，均明显高于非残留组病灶区（Peak值为36.700，AUC值为1.770），差异有统计学意义（P＜0.05）。残留组的TP值和Sharpness值略低于非残留组，但差异无统计学意义（表1）。

表1 残留组与非残留组病灶区4个参数的比较

2.2 两组间病灶附着区肌层造影剂灌注特征比较

残留组病灶附着部位肌层Peak值为43.1、AUC值为1.36，明显高于对侧正常肌层（Peak值为29.164，AUC值为 1.059），其差异有统计学意义（P＜0.05）。残留组病灶附着部位肌层的TP值和Sharpness值略低于对侧正常肌层，但差异无统计学意义（表2）。

表2 残留组病灶附着处肌层与正常肌层比较

非残留组病灶附着部位肌层与对侧正常肌层比较，4个参数值间差异均无统计学意义（表3）。

表3 非残留组病灶附着处肌层与正常肌层比较

2.3 受试者工作特征曲线

根据超声造影定量分析中残留组与非残留组病灶区具有统计学意义的2个参数Peak值和AUC值，作出工作特征曲线（receiver operator characteristic,ROC）（图1），可见Peak值的曲线位于AUC值的曲线的左上方。选取Peak值作为定量分析的参数值所能获得的灵敏度较高。选取该曲线中最靠近左上方的点[即灵敏度（90.9%）和特异度（90.0%）均较高]作为截断值，结果Peak值为46[3]。

图1 Peak值和AUC值所作ROC

3 讨论

超声造影通过观察宫腔内病灶区造影剂灌注及消退的特点，发现残留物的微循环灌注有一定的特征性表现，即超声造影时残留病例宫腔内可见局灶性丰富的造影剂灌注、回声高于肌层灌注区域，对诊断药流后残留有一定价值[4-5]。但由于在底蜕膜或蜕膜组织中可存在少量滋养细胞，且可长期存活并具有内分泌功能，从而影响附近蜕膜细胞及血管使之继续生长[6-7]。超声造影时，亦发现非残留组中底蜕膜的造影剂灌注特点，与残留组中绒毛的造影剂灌注特点表现比较接近或存在一定交叉[4]。此时仅通过肉眼观察鉴别存在一定困难。如能应用相关软件对ROI内组织灌注和廓清的时间强度变化进行定量分析，有可能更精确地评估病灶区造影剂的实际灌注情况。

本研究运用Qontrast多参数成像分析软件，得到ROI对应的TIC及相关参数值。Peak是整个造影过程中局部显影灰阶强度最大的值，代表了局部血管内充盈高峰时造影剂的量，与局部血管数目及血管直径相关。AUC反映造影过程中局部的血流量。Peak与AUC均反映了局部的微血管密度或血流量。在本研究中残留组的Peak值与AUC值较非残留组高，说明残留病灶的造影剂灌注的总量及强度均高于非残留病灶，残留时病灶局部的微循环流量增加，反映了残留病灶不同与非残留病灶的微循环灌注特性。

相关研究认为绒毛具有侵蚀子宫肌层血管的生物学特性[8]，由此可能造成残留物附着部位的微循环灌注增加。本研究通过比较两组对象病灶附着区肌层灌注特征，发现残留组病灶附着部位肌层的Peak值、AUC值明显高于对侧肌层，差异有显著的统计学意义（P<0.01）。因此，当宫腔病灶的造影剂灌注特性接近于底蜕膜或绒毛的表现而造成鉴别诊断困难时，可考虑进一步分析病灶附着部位肌层的微循环灌注特性，以助进一步鉴别诊断。

本研究选取了反映造影剂最大强度的Peak值做ROC曲线，Peak值46为截断值，即当宫腔病灶造影剂灌注的Peak值＞46时，诊断妊娠物残留的准确性较高。

综上所述，对残留病例宫腔病灶的造影剂灌注TIC及特征参数进行的定量分析，能较准确地评估病灶区的微循环灌注情况，可为临床诊断和处理药流不全提供更可靠的依据。依据统计学原理可在扩大样本数量的基础上获取更为精确的截断值，以提高超声造影诊断药流不全的准确性。

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[6]邱晓燕, 李大金, 周先荣, 等.米非司酮抗早孕宫腔组织的病理学研究[J].中华妇产科杂志,1999, 34(5): 272-275.

[7]梁元晶, 许晴, 诸定寿.人流组织和药流后刮出组织中hCG, hPL和PSB1G免疫细胞化学检测 [J].免疫学杂志,2001, 17(1): 231-233.

[8]谢红宁.妇产科超声诊断学 [M].北京: 人民卫生出版社, 2005: 234.