宋 玮，徐 萍，刘媛媛，黄庆华，邢 倩，冯贺强

(天津市第五中心医院，天津 300450)

抗菌药是预防和治疗细菌性感染的药物，在各级医院临床应用较为广泛。围手术期抗菌药物的合理使用对控制术后感染、促进切口愈合、降低患者的负担具有重要的意义。本调查对本院部分手术科室抗菌药物使用情况进行统计分析及合理性评价，以期为医院抗菌药物使用的规范化、科学化管理提供参考，促进抗菌药物的合理使用。

1 资料与方法

1.1 资料来源 资料取自本院病案室2011年1—3月份神经外科、肝胆外科、肛肠外科、泌尿外科、骨科和普外科6个手术科室的出院病历913份及细菌室2011年1—3月份病原送检报告。

1.2 方法 分别对913份病历的手术例数、抗菌药物使用种类、使用率、联合用药、抗菌药物分级使用情况、围手术期预防用药、病原送检率等指标进行统计，用Excel软件进行汇总、分析。

2 结果

2.1 基本情况 本次查阅的913份病历中，男594份，女319份;年龄最小2岁，最大100岁，平均年龄48.82岁;手术患者555例，未手术患者358例，其中747人使用抗菌药物;平均用药天数9.61 d，平均用药时间最长的是肝胆外科，13.94 d;使用品种最多的是普通外科，共26种。各科室用药情况及病原送检率见表1和表2。

表1 抗菌药物使用情况

表2 病原送检率

2.2 用药种类分布及前10位排名情况 见表3和表4。

表3 抗菌药物分类使用情况

2.3 抗菌药物分级管理情况 根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，抗菌药物分为非限制使用、限制使用及特殊使用三级管理，本次调查使用情况见表5。

2.4 抗菌药物联合使用率 本次调查中，抗菌药物联合使用率为32.4%，共242例。31.33%为二联用药，三联及三联以上只占1.07%。联合用药率以肝胆外科最高，达到了88.00%。各科室联合用药具体情况见表6。

表4 使用频率前10位抗菌药物排名

表5 抗菌药物分级使用情况

表6 抗菌药联合用药情况

2.5 切口类型与预防用药统计 见表7和表8。

表7 围手术期不同手术切口的用药时机统计 例(%)

表8 围手术期不同手术切口的用药时间统计 例(%)

3 讨论

3.1 抗菌药物的使用率 本次调查使用抗菌药物患者共747例，占总数据的81.82%，与同类医院报道相差不大［1，2］，但不符合卫生部住院患者抗菌药物使用率＜60%的要求。手术患者555例，抗菌药的使用率99.82%。其中一类切口预防用药69.63%，不符合卫生部(＜30%)的要求，医院还应加大管理力度。

3.2 抗菌药物的选择 从总结的9大类37种及排名前10位抗菌药物可以看出，临床选用较多的抗菌药物是头孢菌素类抗菌药(84.47%)、氨基糖苷类(36.77%)、硝基咪唑(34.27%)、β － 内酰胺类 +酶抑制剂(33.60%);奥硝唑、头孢地尼、依替米星及酶抑制剂使用排名在前，与《指导原则》推荐的药物(一、二代头孢)不符合，提示临床用药存在不合理性。克林霉素排在前10名，与其不需要做皮试、对革兰阳性球菌及厌氧菌有很强的抗菌活性、《指导原则》推荐β－内酰胺类药物过敏可用克林霉素替代有关系。

3.3 抗菌药物分级管理 本次调查中，限制使用类药物使用频度高达86.3%，使用率排前10名的抗菌药物中，9种为限制性使用抗菌药。提示抗菌药物选用的起点和级别都偏高，会使病原菌加速耐药导致病原菌的用药选择难度增加。

本次调查还发现，部分手术预防用药为无指征的经验性用药，不仅会使患者的用药时间和经济负担增加，还会引发菌株耐药以及多种不良反应的发生。目前除万古霉素外，几乎所有抗菌药都有可能诱发抗生素相关肠炎［3］。

3.4 预防用药合理性分析 《指导原则》中明确规定预防性用药应在手术前0.5～2 h内使用，如手术超过3 h，应在术中给予第二次用药，以保证整个手术期间药物在切口部位有充分的有效浓度，使病原菌不能定植和引起感染。而本组资料中术前用药合格率为50.99%(283/555)，而超过3 h的54份病历中术中给予第二次预防用药的在本组资料中只有2例(3.7%)，有52例手术时长超过3 h，却没有给予第二次预防用药，以上情况均为不合理使用抗菌药。

调查还发现，手术患者在术后除1例特殊患者外，都有使用抗菌药物预防感染，但50.27%的患者术后用药时间超过7 d，存在应用抗菌药物持续时间偏长的问题，而病程中未明确记载用药原因。术后延长给药时间，可明显改变感染菌对抗菌药的敏感性，导致急性耐药菌株的产生［4］。

3.5 联合用药 本次调查的913例出院病例中，联合用药率为32.4%，肝胆科联合用药率高达88.00%，考虑腹腔感染大多伴有厌氧菌感染。普通外科次之，达到62.99%。在调查病例中，大部分联合应用抗菌药物中都含有硝基咪唑类药物奥硝唑，占联合用药总数的65.29%，此类抗菌药物使用率之高与三级医院的相关报道相似［5］。病历记录中，大多数的联合用药没有注明用药指征。

3.6 病原菌送检率 卫生部《抗菌药物专项治理活动》规定医院病原送检率应＞30%，此次调查显示，除普外科送检率接近卫生部规定指标(29.41%)，其他科室均不符合要求，提示抗菌药物选用缺乏依据，依据经验使用抗菌药物，用药指征不强。细菌培养及药敏实验的价格偏高、结果时间长，临床医师为尽快给患者治疗是造成病原菌送检率低的主要原因。感染性疾病往往病情复杂，抗菌药物选用不当，难以及时控制感染，且易造成菌株耐药性的增强。临床医师应在使用抗菌药物前及时病原送检，依据病原药敏实验结果合理选用抗菌药物，以提高疗效，减少耐药性。

3.7 围手术期抗菌药物应用 本次调查的资料中，围手术期抗菌药物预防用药率99.82%，术前预防用药61.44%，术后用药率99.82%。Ⅰ类切口手术(清洁手术)患者270例，术前预防用药率69.63%;Ⅱ类切口手术(清洁－污染手术)患者218例，术前预防用药率58.72%，术后预防用药率97.92%;Ⅲ类切口手术(污染手术)患者48例，术前预防用药率39.58%;Ⅳ类切口手术(严重污染手术)患者19例，术前预防用药率31.58%。

以上数据可以看出，对Ⅰ类切口手术的预防性抗菌药物使用过度，表明临床医师对手术预防性应用抗菌药物的目的不够明确。对清洁手术而言，严格的无菌操作和术者手术技巧尤为重要［6］。不能将抗菌药物预防使用代替严格的灭菌技术和细致的无菌操作，应对灭菌技术及自身的操作等自身条件多做要求。

综上所述，建议抗菌药物的使用可从以下几点改进:①加强手术预防用药的时间控制，包括术前预防用药的时机以及术后持续用药的时间，努力控制在《指导原则》规定的时间内，以减少感染及细菌耐药。②严格控制抗菌药物的选择，提高病原送检率，细菌培养及药敏试验是使用抗菌药物的重要依据，医院应加强培训与管理，使临床医师在使用抗菌药物前进行细菌培养和药敏试验，对病原菌的菌种有明确的认识。临床医师应严格掌握使用抗菌药物的指征，合理使用抗菌药物，提高抗菌药物的使用质量。③进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用预防用抗菌药物。④落实医院抗菌药物分级管理制度，控制抗菌药物使用的起点和级别，限制高档抗菌药物的使用，减轻病患的经济负担，减缓耐药菌株的增长。⑤加强临床医师的医德医风教育，避免不良因素的影响，做到按照病情需要，客观、合理、正确的使用抗菌药物。合理使用抗菌药物任重道远，需要每一位医务工作者的共同努力。

1 黄晨，胡泰欢.我院2007年抗菌药物使用调查分析.中国医院药学杂志，2009，29(3):247

2 弟红兵，陈小埩，由凯.我院2006年住院患者抗菌药物使用调查分析.中国现代医药杂志，2007，9(3):46

3 Wilcox MH.Diagnosis of clostridium edificial associated diarrhra and odor.Clin Infect Dis，2007，45(8):1110

4 Harbarth S，Samore M H，Lichtenberg D，et al.Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance.Circulation，2000，101(25):2916

5 房微，辛玲歌，李欣.我院2006－2008年抗菌药物应用分析.中国药物滥用防治杂志，2009，15(5):302

6 中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南.中华外科杂志，2006，44(23):1594