王雨萍，陆国金，刘 丽

(天津市儿童医院，天津 300074)

围手术期预防性应用抗菌药物是外科预防术后感染的重要措施。抗菌药物合理使用与手术的成功、防止切口感染、耐药菌产生及降低医疗费用等密切相关。多年来随着《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药物应用管理的通知》等一揽子政策的出台，本院加强了抗菌药物合理使用管理工作，采取了多部门联动，定期进行监测等措施，成效显著。

1 材料与方法

1.1 资料来源 随机抽查本院2005年(A组)和2011年(B组)住院的I类手术患者每月60份、每年720份两组病历。

1.2 调查方法 通过查阅手术患者的病程记录及手术记录单等，详细登记患者的一般信息(住院号、姓名、年龄、性别、体重)，手术信息(所患疾病、手术名称、手术时间、手术类别、伤口愈合情况)及抗菌药物使用信息(种类、名称、用法用量、用药起止时间、联合用药情况等)，然后进行统计分析。

2 结果

2.1 患儿的基本情况及手术信息 共调查两组病历1 440例，其中男1 254例，女186例，年龄18 d～15岁。患儿病种包括疝气、隐睾、血管瘤、多指(趾)、皮肤肿物、骨肿物、脊髓囊肿、马蹄内翻足、室间隔缺损及动脉导管未闭等。

2.2 围手术期抗菌药物应用种类和频度 2005年与2011年两组比较，A组699例用药，占97.1%，B组164例用药，占22.8%。见表1。在A组围手术期用药中，出现全程预防用药不一致性，如有的病例首次用头孢三代药物，第2次或第2日则改为低档次的其他抗菌药，表1中所列药物为预防围手术期感染的首次药物品种。两组患者预防用药中均以β－内酰胺类药物的头孢菌素类为主，A组使用青霉素类药物47例，占总例数的13.1%。B组用药的病例主要为涉及重要脏器的心脏和脑外科手术。

2.3 联合用药及切口感染情况 A组联合用药51例，均为二联用头孢菌素类或青霉素类药联用甲硝唑的病例，占全年总用药病例的7.3%(51/699)，而2011年的B组不存在联合用药现象;两组的术后感染例数与百分率分别为24例(3.3%)和4例(0.6%)。

2.4 围手术期抗菌药物应用时间 见表2。

表1 2005年和2011年围手术期抗菌药物应用种类和频度

表2 围手术期抗菌药物应用时间 例(%)

3 讨论

清洁手术围手术期抗菌药物的预防使用是临床合理用药的管控重点，本院以贯彻医院质量管理年活动为契机，从2005年8月起加强围手术期预防用药的管理工作，深化开展临床药学服务，制定出可行的规章制度，定期监测和结果反馈，采取干预性措施等手段，取得了显著成效。

3.1 用药时机和时限改善明显 2005年组预防用药的时机选择不当，术前开始用药时间超过2 h，甚至术前1 d就已开始用药。另外用药的疗程普遍过长，约70%的手术患者，术后抗菌药使用的时间超过24 h，有的常规使用7～10 d，有的在出院时还带走3 d口服抗菌药。抗菌药物的预防应用，给药时间是关键，适时的给药才可达到围手术期预防用药的目的，应在术前0.5～2 h或麻醉开始时给药，即在手术或切口受到污染前或污染后的短时间内使用，这样可使手术切口暴露时局部组织中的抗菌药物达到足以杀灭手术过程中入侵细菌的有效浓度。对于手术顺利、术后一般情况良好、各种生命指征正常的患者，则不需用药或及时停药。2011年在用药的164例病人中，除11例存在术前或术后延时用药外，其余153例用药时机和时限恰当，占用药例数的93.3%。

3.2 术后切口感染率降低 A组和B组的术后感染率分别为3.3%(24/720)和0.6%(4/720)。有资料显示，术后切口感染主要与患者的年龄、手术大小、手术种类及持续时间有关，而与抗生素使用的时间无关。盲目延长用药时间并不能减少切口感染率，反而增加了细菌耐药及医疗成本［1］。

3.3 选用抗菌药物起点高 两组病例用三代头孢菌素作为清洁手术预防用药的比例均偏高，A组26.1%(188/720)，B组 30.5%(50/164)。从感染学角度分析，手术切口部位感染主要是由G+球菌引起，而头孢三代是对G－杆菌作用强的广谱抗生素。所以，对预防手术感染应选用对G+球菌作用强的抗菌药如一代头孢和二代头孢菌素等。有调查结果表明［2］，按照《抗菌药物临床应用指导原则》用药不会带来术后感染的增加，相反缩短了患者的住院时间，同时还可减少患者的经济负担。

3.4 用药品种及给药方法改进 两组病例相比较，B组有了显著改进，A组的不合理用药主要表现在:①有47例使用含酶抑制剂的药物如美罗西林/舒巴坦等作为术前预防性用药，在此建议医生不选含酶抑制剂的药物作为预防性用药，因为容易增加耐药;另外吉他霉素也不宜作为术前预防的首选用药，建议只用于对头孢过敏的患者。②存在用药间隔过长和给药剂量偏大的现象，难以保证围手术期使用抗菌药物的基本作用。③用药随意性大，有的病例首次用头孢三代药物，第2次或第2日则改为相对窄谱的其他抗菌药，此为不合理降阶梯疗法，降阶梯疗法适应于重症感染患者［3］，而不适于清洁手术预防感染用药的患者。

另外，在本次调查中还发现，两组病例都存在对于手术时间长的手术预防用抗菌药没有及时在手术中追加第2剂，而是以每日2次或每12 h 1次用药。为预防围手术期感染，防止手术时间较长手术视野暴露时细菌的侵入，术中追加药物比术后延时用药更为有效。《抗菌药物临床应用指导原则》也明确指出，如果手术时间超过3 h或失血量＞1 500 ml，可手术中给予第2剂。

经过多年的努力，本院外科I类切口手术预防用抗菌药物更趋合理化，但在涉及重要脏器的心外科和脑外科存在起点高、超时程用药现象，相信随着本院抗菌药物管理力度的加强，多项措施并举，多部门联动，将进一步提高抗菌药物用药水平。

1 徐恒武，应超，周桂芳.我院I类切口围手术期预防用抗菌药物不合理使用情况分析.中国临床药学杂志，2011，20(6):364

2 王瑞臣，袁恒杰，杨又力，等.颅脑择期I类清洁手术抗菌药物应用调查分析.中华医院感染学杂志，2009，19(15):2022

3 詹剑峰，阮青容.升、降阶梯疗法治疗重症社区获得性肺炎的临床研究.临床内科杂志，2005，22(7):485