王立娜

(天津市安定医院，天津 300222)

在2004年世界卫生组织报告中，抑郁症造成的疾病负担仅次于心血管疾病和恶性肿瘤，排名第3位［1］。其中难治性抑郁(TRD)的治疗更是精神科的一个难题。难治性抑郁症占抑郁症患者的10% ～20%，是目前精神科面临的难题之一。

近年，国外研究发现认为拉莫三嗪对难治性抑郁症患者有较好的疗效加强作用［2－5］，而国内诸多学者研究发现文拉法辛是其他抗抑郁药治疗抑郁症无效时的特殊选择［6，7］。本研究使用拉莫三嗪作为抑郁症的增效剂，联合文拉法辛治疗难治性抑郁症，临床少有报道，本研究的目的是验证其疗效和安全性。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选择2010年1月—2011年12月在本院住院患者60例，按双盲、随机方法分为两组:①治疗组30例，其中男17例，女13例，平均年龄(45.81±8.52)岁，平均病程(8.9 ±4.6)个月。②对照组30例，其中男16例，女14例，平均年龄(44.82 ±10.25)岁，平均病程(9.1 ±4.6)个月。两组在年龄、性别及病程等方面比较，差异无统计学意义(P＞ 0.05)。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准:①符合DSM－IV精神与行为障碍分类的抑郁症诊断标准;②经过≥2种作用机制不同的抗抑郁药物足剂量、足疗程治疗(每种药物治疗时间≥6周)，且依从性良好而疗效依然不佳者［7］;③年龄18～59岁，性别不限。排除标准:其他神经、精神疾病以及严重肝肾疾病患者，孕妇和哺乳期患者。所有患者对本实验均知情同意。

1.3 给药方法 在停用原有药物之后，两组均给予文拉法辛(美国惠氏制药有限公司)治疗，起始剂量为75 mg/d，根据患者的耐受情况2周内加至治疗量，最大剂量≤225 mg/d。治疗组在采用文拉法辛治疗的同时，联合应用拉莫三嗪(葛兰素史克公司生产)，起始剂量为25 mg/d，1次/d，连服1周，随后用量为50 mg/d，1次/d，连服1周;此后每隔1～2周增加剂量，最大增加量为50～100 mg直至达到最佳疗效;通常达到最佳疗效的维持剂量为100～200 mg/d，分2次口服。两组总观察疗程为12周。

1.4 评定方法 治疗前、治疗第6周和第12周末用HAMD汉密尔顿抑郁量表和Qids－C16抑郁症状学记录量表、副反应量表(TESS)评定临床疗效及不良反应，并在分组前及治疗第6周末进行血常规、尿常规、肝功能、肾功能及心电图检查。疗效评定标准:①临床治愈:HAMD减分率≥75%;②显效:HAMD减分率50%～74%;③好转:HAMD减分率25%～49%;④无效:HAMD减分率＜25%。好转以上为有效。

1.5 统计方法 采用SPSS 14.0统计软包进行资料整理，用χ2检验及配对t检验进行统计分析，P＜0.05表明差异有统计学意义，P＜0.01表明差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后HAMD评分比较 两组治疗前后HAMD平均总分比较，差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。治疗组与对照组治疗后HAMD平均总分比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 两组治疗前后HAMD评分比较(±s)分

表1 两组治疗前后HAMD评分比较(±s)分

与本组治疗前比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;与对照组治疗后比较，△P＜0.01

组别 例数 治疗前治疗后HAMD 评分第6周末 第12周末对照组 30 20.03 ±5.79 18.90 ±4.30* 20.03 ±2.49*治疗组 30 25.47 ±3.95 14.87 ±3.72＊＊△ 12.97 ±2.49＊＊△

2.2 两组治疗前后Qids－C16评分的比较 治疗前两组Qids－C16平均总分的差异无统计学意义。与治疗前比较，两组Qids－C16平均总分的差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组与对照组治疗后比较，Qids－C16平均总分有显著统计学差异 (P＜0.01)。见表2。

2.3 两组临床疗效比较 治疗组6周痊愈0例，显效9例，好转20例，无效1例，总有效率为96.67%，痊愈和显效占30%。对照组痊愈0例，显效0例，好转15例，无效15例，总有效率为50% ，痊愈和显效为0。治疗组与对照组间疗效的差异有统计学意义(P＜0.01)。

表2 两组治疗前后Qids-C16评分的比较(±s)分

表2 两组治疗前后Qids-C16评分的比较(±s)分

与本组治疗前比较，*P＜0.05，＊＊P ＜0.01，与对照组治疗后比较，△P ＜0.01

组别 例数 治疗前治疗后Qids－C16评分第6周末 第12周末对照组 30 20.03 ±2.49 12.53 ±2.08* 9.40 ±1.69＊＊治疗组 30 20.20 ±2.28 9.60 ±1.25＊△ 5.90 ±1.12＊＊△

2.4 两组不良反应比较 治疗组30例中10例出现不良反应，发生率为33%，主要症状为眩晕(13%)、恶心(10%)、头痛(6%)和乏力(4%)。对照组30例中9例出现不良反应，发生率为30%，主要症状为头痛(13%)、头晕(11%)和血压升高(6%)。两组总体副反应发生率的差异无统计学意义(P＞0.05)。两组不良反应发生的程度均较轻，无因不良反应退出研究者。治疗组不良反应未出现随时间延长而加重的趋势。

3 讨论

抑郁症是一种高患病率、高复发率、高致残率及高自杀率的精神疾病。大量资料显示，有20% ～30%的抑郁症患者对药物治疗发生抵抗，治疗无效或疗效不佳，成为难治性抑郁症。近年来，国内外学者对抑郁症患者海马磁共振波谱分析结果可能解释这一现象。对首发抑郁症患者的磁共振研究中，多数发现N－乙酰天门冬氨酸/肌酸的减少而无海马体积的缩小，但反复发作的抑郁症患者存在海马萎缩，海马的萎缩可产生记忆、注意及情感行为障碍，从而对治疗产生抵抗，形成TRD。

本研究表明，抗抑郁剂联合拉莫三嗪治疗难治性抑郁症患者有确切的疗效。HAMD、Qids－C16评分在联合拉莫三嗪治疗前后均有统计学差异。本组患者在联合拉莫三嗪治疗6周时，30例中显效9例，好转20例，具有起效较快的特点，两组患者不良反应无显著性差异。

Barbee等［8］将拉莫三嗪与抗抑郁剂联合用于治疗难治性抑郁患者，9周后结束时，加用拉莫三嗪组与安慰剂组比较，在HAMD总分上虽无显著性差异，但加用LTG组患者核心抑郁症状显著改善，反映在HAMD第1(抑郁心境)、第2(负疚感)、第7(工作兴趣)条目及CGI病情严重度分值上。加用拉莫三嗪组患者使用苯二氮艹卓类药物也较少，且更少患者因治疗无效而退出治疗。

近年来发现，拉莫三嗪在精神科领域不但是一种心境稳定剂，而且作为抗抑郁剂的增效剂，对多种类型的抑郁症有明显的疗效，特别对双相抑郁、快速循环、混合发作等有良好效应，不仅具有急性期抑郁的治疗作用，长期应用可能同样有效地改善抑郁症状［9，10］。拉莫三嗪作为抗抑郁剂的增效剂可能由于:①拉莫三嗪是一种苯三嗪的衍生物，也是电压性的钠离子通道阻滞剂，通过抑制神经突触前膜的钠离子和钙离子通道，稳定细胞膜，从而间接抑制谷氨酸的释放来治疗抑郁症状。②研究发现，在培养的神经细胞中，它反复放电和抑制病理性释放谷氨酸，也抑制谷氨酸诱发的动作电位的爆发，从而使患者反应速度加快、情感活跃、智力增加、认知功能改善。

本研究结果，显示抗抑郁剂联合拉莫三嗪治疗6周后，与对照组HAMD、Qids－C16评分均有统计学差异，治疗6周后，治疗组有效率达到96.67%，较对照组高。可以认为抗抑郁剂联合拉莫三嗪治疗难治性抑郁症具有起效快、疗效明显、副反应小的特点。

1 The World Health Organization.TheWorld Health Report2004:Annex Table 3 Burden of Disease in DALYs by Cause，Sex and Mortality Stratum in WHO Regions，Es timate for 2002.Geneva:World Health Organization，2005:127 －131

2 Calabrese JR，Bdw den C L，Sachs G S.A double－ blind，placebocontrlled study of lamotriginemono－therapy im－outpatients with bipolar Idepression.JC linpsychiatry，1999，60:79

3 Marange ll L B，Martinez JM，Ketter TA，etal.Lamotrigine treatment of bipolar disorder:data from the first500 patients in STEP－ BD.Bipo lar Disord，2004，6(2):139

4 Walden J，Schaerer L，Sch loesser S.An open longitud inal study of pa tients with bipolar rapid cycling treated with lithium or lamotrigone for mood stabilization.Bipolar Dsord，2000，2(4):336

5 Barbosa L，Berk M，Vorster M.A double － blind，randomized，placebo－controlled trial of augmentation with lamotigine or placebo in patients concom itantly treated with fluoxetine for resistantmajor depressive episodes.JClin Psychiatry，2003，64(4):403

6 袁勇贵，张石宁.文拉法辛对选择性5－羟色胺再摄取抑制剂治疗无效的抑郁症患者的疗效.中华精神科杂志，2005，38(1):27

7 司天梅，舒良，吉中孚，等.文拉法辛缓释剂治疗抑郁症的开放性研究.中华精神科杂志，2006，32(1):64

8 Barbee JG，Jamhour N J.Lamotrigine as an augmentation agent intreatment－ resistant depression.JClin Psychiatry，2002，63(8):737

9 Sackeim H A.The definition and meaning of treatment－res is tantdepression.JClin Psychiatry，2001，62(16):10

10 Marangell L B，Martinez JM，Ketter T A，et al.Lam otrigine treatm ent of bipolar disorder:data from the first 500 patients in STEP－BD.Bipolar Dis，2004，6(2):139