邓碧凡

(贺州市人民医院耳鼻喉科，广西贺州542899)

耳内镜下鼓膜置管治疗儿童分泌性中耳炎疗效观察

邓碧凡

(贺州市人民医院耳鼻喉科，广西贺州542899)

目的探讨鼓膜置管治疗儿童分泌性中耳炎的临床效果及并发症情况。方法选取2009年7月至2010年7月在我科行耳内镜下鼓膜置管治疗的分泌性中耳炎患儿37例(53耳)，分析其治疗前后的听力变化及置管后并发症情况。结果①纯音听阈除0.125 KHz外，治疗前后均差异明显，具有统计学意义；②各频率的DPOAE幅值中以1 600+、2 200+、3 100+在置管前后差异明显，具有统计学意义。随访患儿主诉中，53耳均未出现明显耳痛、耳鸣、流脓等异常症状；11耳(20.8%)出现一次以上的中耳感染，镜检查发现29耳(54.7%)鼓膜完整、恢复良好，13耳(24.5%)有鼓膜内陷，但均无明显内陷袋；鼓膜硬化6耳(11.3%)。结论耳内镜下鼓膜置管治疗儿童分泌性中耳炎的听力改善明显，术后密切随访及注意并发症，能预防感染等情况的发生。

鼓膜置管；儿童；分泌性中耳炎

分泌性中耳炎(Secretory otitis media，SOM)是儿童常见病之一，超过半数的儿童曾患过，多数在1～4岁之间[1]。鼓膜切开置入通气管是治疗SOM的有效手段，也是常见的手术，但有报道鼓膜置管及拔管后存在一些并发症，例如中耳感染、分泌性中耳炎复发，鼓膜内陷、硬化、穿孔甚至形成胆脂瘤等，影响了临床治疗效果。本次研究旨在对儿童鼓膜置管术后的临床疗效，听力恢复情况以及术后并发症做一评估，探讨鼓膜内置管这一治疗方法的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2009年7月至2010年7月在我科行耳内镜下鼓膜置管治疗的分泌性中耳炎患儿37例(53耳)，年龄5～9岁，平均6.7岁，病程6～37个月不等，平均21个月。所有患儿均有不同程度的听力下降、反复耳痛、耳闷，并以此就诊，经4个月以上保守治疗无效。

1.2 诊断标准病史中有明确的耳闷、听力下降或伴有耳鸣等症状；透过鼓膜可见分泌物液平面；纯音测试呈传导性耳聋或者混合性耳聋；声阻抗鼓室图为平坦型或高负压型曲线。

1.3 治疗方法所有患儿均采用中耳鼓膜置管专用器械及中耳通气管在耳内镜下进行。全麻后于鼓膜前下方纵行切开鼓膜，吸出鼓室积液，黏稠液体则用蛋白酶以及地塞米松等冲洗出鼓室腔，放置硅胶中耳通气管，耳内镜直视下用弯电动切割器经口咽切除肥大的腺样体。术中小心操作，避免损伤咽鼓管、咽隐窝、圆枕等组织，防治狭窄。

1.4 评价标准听力测试：分别在术前及术后1个月测试听力情况。纯音测试采用纯音测听计以及畸变产物耳声发射(DPOAE)进行，其中纯音采用隔音室内上升法测试0.125 KHz、0.250 KHz、0.500 KHz、1.000 KHz、2.000 KHz、4.000 KHz、8.000 KHz的听阈。DPOAE在安静环境中采用两个不等强度的纯音为刺激声，按照750+、1 100+、1 600+、2 200+、3 100+、4 400+、6 200+的频率测试反应波幅值，绘制DPOAE听力图后取均值。

1.5 随访随访观察采取电话预约，询问患儿及其家长鼓膜置管后症状的改善，有无出现不适，记录并发症情况等。在置管后及拔管后对患儿进行耳镜检查，客观评估鼓膜置管对儿童鼓膜和中耳的影响。

1.6 统计学方法本次研究所得数据均用SPSS13.0软件统计包进行统计学处理，治疗前后的听力计数资料比较采用χ2检验，组间对比采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后患儿听力测试变化情况①纯音听阈除0.125 KHz外，治疗前后均差异明显，具有统计学意义；②各频率的DPOAE幅值中以1 600+、2 200+、3 100+在置管前后差异明显，具有统计学意义，见表1。

表1 治疗前后患儿听力测试变化情况()

表1 治疗前后患儿听力测试变化情况()

项目纯音听阈测试(KHz)各频率DPAOE幅值(Hz)幅值0.125 0.250 0.500 1.000 2.000 4.000 8.000 750+1100+1600+2200+3100+4400+6200+治疗前(dBHL) 36.54±12.57 35.30±10.36 36.54±12.58 39.06±11.84 33.10±11.41 34.34±9.76 35.91±1094 6.46±2.67 6.91±4.67 5.94±2.67 7.14±2.30 7.04±4.85 5.49±2.54 7.45±3.54治疗后(dBHL) 28.44±10.77 23.74±6.41 17.51±4.05 15.94±4.51 18.72±4.62 7.48±5.41 21.53±4.35 6.68±3.37 11.95±5.10 14.05±7.91 13.12±6.98 11.56±6.85 7.59±4.14 8.94±5.12 P值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05

3 讨论

耳内镜下鼓膜置管术是治疗儿童SOM的有效方法之一，术后通气管可维持中耳气压，直至咽鼓管功能恢复正常。不少文献报道，通气管置管时间不宜过短，一般保持在6～12个月即可，置管时间过短或者过长均易导致复发[2]。鼓膜置管后需要注意许多生活细节问题，由于患儿叙述能力较差，而且对于疾病的变化注意较少，而临床上评估儿童分泌性中耳炎在术后的恢复的手段尚不完善，因此发现术后发生通气管堵塞、脱出、手术相关部位感染等情况以及听力变化具有重要的临床意义。

本次研究中对于听力的检查分为纯音测试和DPOAE两种方法。纯音测试能够较好的主观反应患儿置管前后听力改善情况。术后1个月测试，患儿除0.125 KHz外各频率的听阈普遍降低。分析原因在于鼓膜置管术相当于人工鼓膜小穿孔，鼓室置管后长期保持正常的气压，减少了杯状细胞和腺体的增生，减少了分泌物的产生，并能及时将之排出，间接促进了纤毛运动的恢复，改善了咽鼓管的功能，有效的恢复患儿的听力[3]。国内外不少学者研究报道[4]指出SOM对诱发性耳声发射的影响较大，积液会明显降低耳声发射的幅值，在本次研究中发现，术后置管一段时间，患儿耳声发射的幅值均有不同程度的提高，改善明显。Topolska等[5]研究58例鼓膜置管术后DPOAE的功能图变化指出，1.5～6.0 KHz的幅值增加较为明显，认为耳声发射可用于评价鼓膜置管后中耳功能的恢复状况。本次研究中发现，置管后1个月，各频率的DPOAE幅值中以1 600+、2200+、3 100+差异明显，与国外学者报道相似。由于儿童不能完全配合纯音测听，表达能力相对于成人较差，带有一定的主观性，而DPOAE较为客观，两者结合评价听力的改变情况更为科学。

鼓膜内陷是本次试验随访中较为常见的形态学异常，分析可能的原因在于患儿咽鼓管功能改善较慢，取出通气管鼓膜愈合后，再次造成中耳负压因而形成内陷。在国外的报道中也有类似情况，其鼓膜内陷发生率为39.7%，还有学者报道高达67%[6]。鼓膜内陷较易引起粘连性中耳炎，若为紧张部后上方的内陷更易引起胆脂瘤。鼓膜内陷袋并不常见，本次试验随访中均未发现明显的内陷袋。有研究指出严重的鼓膜内陷一般多见于置管年龄较大的患儿，本次研究中的13耳出现鼓膜内陷，由于患儿年龄差异不大，故未发现其呈现年龄差异性。本次研究中有2耳硬化灶面积远大于通气管的位置，并且硬化灶呈现与通气管的位置相一致。由于鼓膜硬化灶的形成是由疾病本身造成还是由于鼓膜置管所引起，或者两者共同影响，目前尚未明确，故而需要大样本进一步研究其相关性。国内外的学者报道[6]，鼓膜穿孔不愈的发生率较低，一般在2%～4%之间，本次研究中为4耳占7.5%，略高于文献报道，分析原因在于患儿均为刚取出通气管不足3个月，且年龄较小，建议密切观察，若无法自愈则考虑手术闭合。患儿鼓膜置管后的并发症较为普遍，因此在置管期间的随访就非常重要。由于患儿年龄较小，许多生活需要注意的问题较难落实，需要叮嘱其家长，例如洗脸、洗澡时注意勿进水，禁止游泳等。

综上所述，纯音测试结合DPOAE能较好的评价鼓膜置管术后中耳功能的改善情况，随访及在置管后及拔管后对患儿进行耳镜检查发现，鼓膜置管对于治疗SOM效果较为理想，并发症较少，值得临床推广。

[1]Klausen O,Moller P,Holmefjord A,et al.Lasting effects of otitis mdia with effusion on language skills and listening performance[J]. Acta Otolaryngol Suppl,2000,543:73-76.

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[3]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2008:295-296.

[4]张永胜,秦毅,张玉海,等.分泌性中耳炎鼓膜置管前后畸变产物耳声发射的变化[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18(7): 408-410.

[5]Topolska MM,Hassman E,Baczek M.The effects of chronic otitis media with effusion on the measurement of distortion products of otoacoustic emissions:presurgical and postsurgical examination[J]. Clin Otolaryngol,2000,25:315-320.

[6]Pereira MBR,Pereira DRR,Costa SS.Tympanostomy tube sequelae in children with effusion:a three-year follow-up study[J].Rev Bras Otorrinolaringol,2005,71(4):415-420.

R764.21

A

1003—6350(2012)09—078—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.034

2011-12-20)

邓碧凡(1975—)，男，广西贺州市人，主治医师，本科，研究方向：耳鼻喉科。