袁静，孙静雪，李涵葳，郭长春，刁文波

(暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院麻醉科，广东深圳518020)

右美托咪啶对神经外科患者术中血流动力学的影响

袁静，孙静雪，李涵葳，郭长春，刁文波

(暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院麻醉科，广东深圳518020)

目的探讨右美托咪啶对神经外科手术患者术中血流动力学的影响。方法择期行后颅窝手术、全凭静脉插管全麻的患者40例，随机分成生理盐水组(C组)和右美托咪啶组(D组)，每组20例。麻醉诱导气管插管后，D组静脉泵注右美托咪啶0.8 μg·kg-1·h-1，C组泵注等量生理盐水。术中持续泵注丙泊酚、瑞芬太尼，按需追加维库溴铵维持麻醉，BIS值维持在40～55。分别于麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后即刻(T1)和诱导后15 min在(T2)、切皮时(T3)、切皮后10 min(T4)、颅骨钻孔时(T5)和术毕(T6)记录HR、SBP、DBP、BIS值，统计麻醉维持中丙泊酚和瑞芬太尼的用量。结果T1、T2时两组SBP均较T0时下降，T2时两组HR也下降(P均＜0.05)；T3时，C组HR明显高于D组(P＜0.05)，两组SBP均明显上升，组间差异无统计学意义(P＞0.05)；T5时，C组HR、SBP明显高于D组(右美托咪啶；神经外科；丙泊酚；瑞芬太尼；血流动力学(P＜0.05)；T6时，两组HR均升高，且C组较D组升高明显(P＜0.05)，C组SBP较T0时明显增高(P＜0.05)，D组SBP较T0时略降低，两组间差异有统计学意义(P＜0.05)。麻醉维持中丙泊酚和瑞芬太尼用量，D组较C组分别降低30.93%(P＜0.01)和7.69%(P＜0.05)。结论麻醉维持中辅助用右美托咪啶0.8 μg·kg-1·h-1，可使神经外科手术患者术中血流动力学更平稳，并降低丙泊酚和瑞芬太尼用量。

右美托咪啶；神经外科；丙泊酚；瑞芬太尼；血流动力学

神经外科手术时，开颅等强烈刺激导致交感神经兴奋，血压心率升高。脑肿瘤患者，脑实质顺应性差和脑血流自主调节功能减弱，手术期间，动脉压的突然升高可引起脑肿胀或术野出血，影响手术的进行，甚至发生术后颅内出血，因此，神经外科手术麻醉最重要的是保持患者围术期的血流动力学平稳。右美托咪啶(Dexmedetomidine，DEX)是一种高效、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，有较好的镇静镇痛及抑制交感神经系统的作用，且不影响呼吸[1]。本文旨在探讨右美托美托咪定对神经外科手术患者血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2010年3月至2011年3月择期行后颅窝手术患者40例，男17例，女23例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～65岁，体重50～85 kg，无高血压、糖尿病病史，无心肺疾病及神经系统功能障碍，无服用镇痛、镇静药物史，肝肾功能正常。随机分为右美托咪啶组(D)、生理盐水对照组(C)，每组20例。

1.2 麻醉方法所有患者均采用全凭静脉插管全麻：麻醉前30min肌注苯巴比妥钠0.1g、东莨菪碱0.3mg。麻醉诱导：先静注咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚1mg/kg，后按5mg·kg-1·h-1持续泵注丙泊酚，当脑电双频指数(BIS)降至55时静注维库溴铵0.1mg/kg，再行气管内插管机械通气。同时D组静脉泵注DEX0.8μg·kg-1·h-1，C组泵注等量生理盐水。麻醉维持：术中以BIS维持在40～55为标准，调节丙泊酚和瑞芬太尼泵速，按需追加肌松药。麻醉约40 min时手术开始，切皮前追加芬太尼0.5 μg/kg。术中依据BIS、收缩压(SBP)和心率(HR)值做出相应的处理：当SBP在基础值±30%，BIS＞55时，则每次上调丙泊酚输注0.5mg·kg-1·h-1，当BIS＜40则下调丙泊酚0.5 mg·kg-1·h-1。当BIS在40～55范围，而SBP超过基础值30%或大于140mmHg(1mmHg=0.133kPa)并持续3 min时，先追加瑞芬太尼5～15 μg，若仍无明显反应，则静注单硝酸异山梨酯1 mg；SBP低于基础值30%或平均动脉压(MAP)低于50mmHg并持续3min时，则加快输液或静脉注射麻黄碱6mg。若HR＜50次/min，静注阿托品0.2 mg。手术结束前30 min停止DEX和生理盐水，手术结束停用丙泊酚和瑞芬太尼。记录麻醉时间、术中出入液体量、丙泊酚和瑞芬太尼用量及术中使用血管活性药物的情况。

1.3 监测项目用多功能监护仪(Philips Agilent M1205 V26)监测麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后即刻(T1)和诱导后15 min(T2)、切皮时(T3)、切皮后10 min(T4)、颅骨钻孔时(T5)和术毕(T6)的HR、SBP、舒张压(DBP)及BIS。

1.4 统计学方法用SPSS17.0统计软件进行统计分析。组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况两组患者的性别、年龄、体重差异无统计学意义，出血量、尿量、入液量、手术时间及麻醉时间差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 血流动力学和BIS的变化两组患者麻醉前BIS分别为(95±3)和(96±2)，诱导后BIS分别为(44.9±3)和(45.3±3)。D组给予DEX后BIS进一步下降，减少丙泊酚泵速可使BIS恢复，C组维持不变。DEX明显降低HR、SBP值，对DBP无明显影响(见表1)。

2.3 麻醉药用量两组丙泊酚用量分别为(4.22±0.45)mg·kg-1·h-1和(6.11±0.82)mg·kg-1·h-1，D组比C组减少约31%(P＜0.01)；瑞芬太尼的用量分别为(0.24±0.03)μg·kg-1·h-1和(0.26±0.03)μg·kg-1·h-1，D组比C组减少约8%(P＜0.05)。

2.4 血管活性药C组中1例用阿托品，1例用麻黄碱，9例使用单硝酸异山梨酯；D组中2例用阿托品，用麻黄碱和单硝酸异山梨酯各1例，组间差异无统计学意义。所有患者在手术期间未出现心动过速而需药物处理。

表1 两组患者HR、SBP、DBP变化比较(，n=20)

表1 两组患者HR、SBP、DBP变化比较(，n=20)

注：与C组比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与T0比较，#P＜0.05，##P＜0.01。

组别HR(次/min) D组C组SBP(mmHg) D组C组DBP(mmHg) D组C组麻醉前(T0)麻醉时(T1)麻醉后15 min(T2)切皮时(T3)切皮后10 min(T4)颅骨钻孔时(T5)术毕(T6) 71±14 69±12 71±12 70±10 64±11#65±9 65±9*71±8 63±8*#69±7 64±8*#70±8 71±9*77±8#122±9 123±10 115±11#113±10#105±8##106±8##114±10#117±8 109±8#111±7#106±7*##113±7#118±9**135±6#74±7 75±8 73±11 70±9 61±7#60±7#65±8#66±6#59±8#60±7#64±7#66±7#76±11 77±9

3 讨论

神经外科手术中，要求适当的控制血压以减少术野出血及脑水肿的发生[2]。临床上多应用血管活性药物或加深麻醉来达到降压的目的，但大多数降压药又扩张脑血管增加脑血流，使颅内压增加，过度加深麻醉，会导致麻醉苏醒延迟，使手术中血流动力学不稳定。国外大量的研究显示，DEX在神经外科手术麻醉中应用对血流动力学平稳有重要意义[3]，但国内研究尚浅。

本研究与以往的研究不同，即不给予负荷量的DEX，以防给予负荷量时可能会出现严重的高血压、心动过缓和低血压[4]。有研究表明输注速度0.2 μg·kg-1·h-1或0.6 μg·kg-1·h-1的右美托咪啶可以产生有效的镇痛和镇静[5]，但该研究中主要观察镇静的作用，并无强烈刺激，结合我们预实验的结果，本试验选用0.8 μg·kg-1·h-1的剂量输注。

DXM是一种高效、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静镇痛及抑制交感神经系统的作用。本研究显示，DEX组在切皮和开颅的强烈刺激时血流动力学相对稳定，术毕包扎敷料时的呛咳明显减少，血压无明显波动，有效的避免了术后出血的可能。其主要原因可能是DEX的抗交感作用，降低了血浆中肾上腺素和去甲肾上腺素的水平，从而减轻了应激引起的高动力性生理反应[6]，同时，DEX的镇静镇痛特性对其他麻醉药有协同作用，加强了术中交感应激反应的抑制，从而减少了血浆中儿茶酚胺的释放，其作用的结果是应用DEX后，麻醉深度更容易调控，血流动力学更平稳，麻醉药的用量亦减少。本研究中以0.8 μg·kg-1·h-1的速度持续输注DEX，DEX组丙泊酚的用量减少约31%，而瑞芬太尼的用量减少约8%。

本研究还发现DEX给药后，切皮和开颅时的心率较对照组明显下降，而仅开颅和手术结束时间点的收缩压较对照组明显降低，切皮时无统计学意义，由此我们推论DEX对血压影响较心率小，这与Shehabi等[7]的报道不一致。很多文献也报道，右美托咪啶对血流动力学的影响较大，常引起血压过低、血压过高和心动过缓[8]。而本研究中没有明显的血压过高或过低，也没有明显的心动过缓。可能有三点原因，一是在本研究中未使用负荷量，有报道[9]认为如果不给负荷量DEX则需数小时后才有显著的镇痛作用，而本研究中手术时间大多为3～4 h，如此导致右美托咪啶的镇痛作用未能完全发挥出来；二是应用DEX后明显减少了丙泊酚药量，而丙泊酚有一定的扩张血管作用，这样两者效果抵消，使得血压变化不明显；三是切皮时右美托咪啶输注时间短，其浓度尚未达到降低血压的水平。如此可以假设，持续输注右美托咪啶时，降压和降心率途径不仅仅是因为其抗交感活性作用，还有对其它麻醉药的影响方面。

总之，麻醉辅助应用右美托咪啶可使神经外科手术患者血流动力学更平稳，并可减少丙泊酚及瑞芬太尼的用量。

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Effect of dexmedetomidine on hemodynamics in patients undergoing neurosurgery.

YUAN Jing,SUN Jing-xue, LI Han-wei,GUO Chang-chun,DIAO Wen-bo.Department of Anesthesiology,People’s Hospital of Shenzhen City, Shenzhen 518020,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the effects of dexmedetomidine on hemodynamics in patients undergoing neurosurgery.MethodsForty patients undergoing selective posterior fossa surgery were randomly divided into two groups(twenty patients in each group):the control group(group C)and the dexmedetomidine group(group D). After induction and tracheal intubation,group D was administrated with dexmedetomidine 0.8 μg·kg-1·h-1during the anesthesia,group C was administrated with saline.Anesthesia was maintained with propofol,remifentanil and vecuronium.BIS value was controlled at 40～55 during the whole operation.Heart rate(HR),systolic blood pressure (SBP),diastolic blood pressure(DBP)and bispectral(BIS)were recorded at the moment of before induction(T0),induction(T1),15 minutes after induction(T2),skin incision(T3),10 minutes after skin incision(T4),drilling skull(T5) and at end of operation(T6).The dosage of propofol and remifentanil was recorded.ResultsSBP in the two groups was significantly decreased at T1and T2compared with T0,and HR was significantly decreased at T2compared with T0 (P＜0.05).At T3,HR of group C was significantly higher than that of group D(P＜0.05),and SBP in both groups were increased,with no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).At T5,HR and SBP of group C were significantly higher than those of group D(P＜0.05).At T6,HR of both groups was increased,and the increase in group C was more profound than that in group D(P＜0.05).SBP of group C was increased and SBP of group D was decreased at T6compared with T0,with statistically significant difference between the two groups(P＜0.05).The dosage of propofol and remifentnil in group D was decreased 30.93%(P＜0.01)and 7.69%(P＜0.05)respectively compared with group C.ConclusionAdministration with demedetomidinecan 0.8 μg·kg-1·h-1during maintenance of anesthesia decrease the hemodynamical fluctuations in patients undergoing neurosurgery and reduce the dosage of propofol and remifentanil.

Dexmedetomidine;Neurosurgery;Propofol;Remifentanil;Hemodynamic

R741

A

1003—6350(2012)09—015—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.006

2012-02-17)

袁静(1978—)，女，黑龙江省哈尔滨市人，主治医师，本科。