韦宏文　闭金玉



两种通气管道在全麻术后舌后坠患者中的护理进展

韦宏文闭金玉

随着人口老龄化趋势的日益发展，外科手术技术逐步提高，手术范围不断拓宽，需要接受外科手术治疗的老年患者明显增加。老年患者全麻术后易发生舌后坠[1]，舌后坠是全身麻醉拔除气管导管后引起上呼吸道梗阻最常见的原因。舌后坠致气道部分阻塞时除呼吸费力、血氧饱和度(SpO2)下降外，最典型的症状就是“打鼾”[2]。完全阻塞时则吸气困难，明显三凹征，鼻翼煽动，紫绀等缺氧症状[3]。鼻咽通气管道和口咽通气管道(也称鼻咽通气管和口咽通气管)是一种简易方便的声门上气道通气工具，也是麻醉科困难气道处理工具之一[4]。鼻咽通气管道与口咽通气管道用于老年全麻术后舌后坠患者，各有其优缺点，现将其护理进展综述如下。

1　老年患者全麻术后易发生舌后坠原因

气管内插管全麻是目前最常见最安全的麻醉方法[5]。老年患者由于重要脏器衰退、功能不全，药物代谢和排泄缓慢，全麻术后麻醉药物的残留，麻醉恢复期拔除气管导管后仍发挥不同程度的镇静、镇痛、肌肉松弛的作用。如气管导管拔除后无较强烈的刺激，患者将处于对外界事物不敏感的状态，机体对缺氧反应下降[6]，舌肌、口咽部软组织松弛，容易发生舌后坠[7]。

2　全麻术后舌后坠对老年患者的危害

舌根后坠至咽腔，咽腔容积变小，上呼吸道阻力增加。当舌后坠造成不完全上呼吸道阻塞时，出现呼吸费力，患者随呼吸发出强弱不等的鼾声。当舌后坠造成完全性上呼吸道阻塞时，则鼾声反而消失，呼吸加深加快，只见呼吸动作而无呼吸效果，口唇发绀、血氧饱和度进行性下降等[8]。舌后坠主要危害是造成机体缺氧，老年患者的呼吸系统功能及代偿能力老化，机体储氧能力下降，器官和组织较易因缺氧未能及时纠正而广泛损伤、坏死，尤其是大脑，脑组织缺氧超过5 min即可发生不可逆性损害[9]；严重缺氧时导致呼吸停止窒息死亡[8]。

3　鼻咽通气管道与口咽通气管道结构特点

3.1鼻咽通气管道的结构特点鼻咽通气管道由质地柔软透明的硅胶材料制成，形状类似一个小型号的气管导管[10]，长约15 cm左右，其前端斜口较短且钝圆不带套囊，后端有一个凸出的翼缘，用来防止鼻咽通气管道滑入下呼吸道或用胶布翼缘，防止鼻咽通气管道置入后往外脱出。鼻咽通气管道的型号与其内径和长度相关，通常用内径毫米数来表示型号。鼻咽通气管道经鼻腔置入，通过舌根后部伸展到口咽部声门前缘1～2 cm建立上呼吸道的人工通气管道。鼻咽通气管道置入操作简便、快捷，能有效、迅速解除舌后坠引起的上呼吸道梗阻[11]。

3.2口咽通气管道的结构特点口咽通气管道由质地较硬橡胶或塑料制成，是一种非气管导管性通气管道，其形状弯曲，弯曲度与舌及软腭相似。舌后坠致上呼吸道梗阻时，口咽通气管道经口腔置入，通气管道前端经舌根后部达口咽部声门前缘1～2 cm，通气管道上端冀缘结构固定于门齿，防止口咽通气管道滑入损伤会厌，口咽通气管道置入后利用其弧形结构向前向上勾托舌根建立上呼吸道的人工通气管道。口咽通气管道具有操作简便、易于掌握，不需要特殊器械，并能在数秒内获得迅速、有效的通气等优点[12]。

4　两种通气管道置入操作方法

两种通气管道置入操作时患者均去枕平卧，头稍后仰，呈“嗅花位”，易于通气管道置入[13]。

4.1鼻咽通气管道置入置入鼻咽通气管道前，为防止分泌物堵塞前端，先清洁鼻腔，吸净痰液，鼻孔内麻黄碱或去甲肾上腺素滴鼻[14]，收缩鼻腔黏膜血管，通畅鼻腔，减少置入对鼻腔造成的黏膜损伤、出血。鼻咽通气管的前端涂医用润滑剂充分润滑，首选从右侧鼻孔将尖端斜面向左垂直于面部缓慢插入鼻腔，达鼻咽成角处遇到阻力时将鼻咽通气管道逆时针旋转90°，使尖端斜面沿咽后壁向下置入鼻翼到耳垂的长度[15]，再顺时针旋转180°，纤支镜检查鼻咽通气管道尖端斜面向上，鼻咽通气管道前端距声门前缘1～2 cm处通气效果较好[16]，鼻咽通气管道置入后，通常无需固定，遇有鼻咽通气管道往外退出现象，可用胶布固定其翼缘，面罩吸氧4～6 L/min。如置入位置不正确，立即拔出通气管道，并双手抬下颌扣紧面罩加压给氧2 min，再重新置入，避免缺氧。

4.2口咽通气管道置入吸净口腔分泌物，检查门齿是否存在折断或脱落危险，将口咽通气管道从口腔右侧反方向凹面向上抵住舌面，轻轻插入口腔，插入时注意保护牙齿。当口咽通气管道前端接近口咽部后壁时(已通过悬雍垂)，将其旋转调180°凹面向下继续向声门方向推送，口咽通气管道置入长度相当至门齿至耳垂或下颌角的距离[17]，纤支镜检查口咽通气管道前端开口距声门前缘1～2 cm，用胶布妥善固定于口腔中央位置，面罩吸氧4～6 L/min。如一次置入不成功，立即拔出通气管道，并双手抬下颌扣紧面罩加压给氧2 min，再重新置入，避免患者缺氧。

5　两种通气管道适应证、禁忌证和并发症

5.1鼻咽通气管道通气管道适应证、禁忌证和并发症

5.1.1鼻咽通气管道适应证在麻醉恢复期，特别是合并有心脑血管疾病的老年患者及睡眠呼吸暂停综合征的患者, 应用鼻咽通气具有更突出的优点[18]。鼻咽通气管道特别适用于牙关紧闭、下颌关节固定和颜面部损伤的患者。鼻咽通气管道柔软、顺应性好，对鼻咽部、舌根组织压迫和刺激性较小，清醒、半清醒或浅麻醉的患者可耐受，且血流动力学稳定，恶心、呕吐、躁动发生率低。鼻咽通气管道经鼻腔置入鼻咽部，整个置入过程中没有受到舌体的干扰，鼻咽通气管道留置期间不随患者无意识的运动或体位的变化而移位或脱出，从而减少了护理工作量，可以较长时间放置，更适合麻醉苏醒后伴有呼吸道不畅需较长时间放置通气管道的患者[19]。术后保留鼻咽通气管道通气24～48 h，可避免了重新气管插管或气管切开,对确保术后患者安全起到了重要作用[20]。由于鼻咽通气管道置入不进入口腔，故更适用于口腔手术术后舌后坠的患者[21]。

5.1.2鼻咽通气管道禁忌证鼻咽通气管道禁忌证包括鼻腔阻塞、鼻骨骨折、明显鼻中隔偏曲、鼻腔息肉、鼻甲肥大、脑脊液耳鼻漏、鼻咽癌放疗后、凝血机制异常。颅脑外伤术后舌后坠患者，因颅脑外伤可能引起鼻腔周围解剖结构发生改变，鼻咽通气管道置入时可误入颅内，加重颅脑损伤，因此颅脑外伤患者应作为鼻咽通气管道的绝对禁忌证[13]。鼻腔内手术术后舌后坠患者，鼻咽通气管道通气应作为禁忌证，但鼻腔内手术术后预置的鼻咽通气管道除外[22]。

5.1.3鼻咽通气管道并发症鼻咽通气管道置入为侵入性操作，鼻咽通气管道的材料虽柔软，但因鼻腔内表面衬着黏膜非常稚嫩脆弱，缺少脂肪层保护，且鼻中隔黏膜内含有丰富的腺体和血管，置入过程中可导致鼻腔黏膜损伤、出血造成误吸[23]。鼻咽通气管道置入太短，置入后未通过后坠舌根，不但起不到开放气道的作用，相反加重气道梗阻，导致SpO2下降。鼻咽通气管道置入太长，置入后抵触会厌，引起患者呛咳不适、喉痉挛等，鼻咽通气管道如置入位置正确，可减少并发症[24]。

5.2口咽通气管道通气管道适应证、禁忌证和并发症

5.2.1口咽通气管道适应证鼻咽通气管道禁忌证均可成为口咽通气管道适应证，对一般状况良好的全麻未清醒舌后坠老年患者优先考虑放置口咽通气管道通气，能较好地解决全麻术后舌后坠引起上呼吸道梗阻的问题，保持呼吸道通畅[25]。

5.2.2口咽通气管道禁忌证口咽通气管道在麻醉较深状态下安置容易[26]，但因材质较硬，对口咽黏膜刺激大，难以被清醒或不合作的患者所接受。对于牙关紧闭、下颌关节固定和颜面部损伤的患者，喉头水肿、哮喘、咽反射亢进、口腔内门前四齿有折断或脱落危险等老年患者禁用[27]。随着麻醉药物的作用消失，患者意识和痛觉逐渐恢复，口咽通气管道对舌根和口咽部的刺激容易引起血压升高、心率增快，故对伴有心、脑血管疾病的老年患者不适宜长时间使用[28]。

5.2.3口咽通气管道并发症口咽通气管道放置过程中可能会发生悬雍垂损伤、门齿折断或脱落、应激性反应、窒息、烦躁不安等并发症[29]，如长时间使用出现下颌酸痛、牙齿疼痛、舌面受压等不适症状[30]。置入口咽通气管道后患者只能处于张口状态，影响了患者正常的口腔运动和发音，口咽通气管道留置期间由于口咽通气管道的剌激，患者出现无意识咀嚼、对抗性舌顶、恶心呕吐、躁动等动作易引起血流动力学的波动和口咽通气管道移位或脱出、SpO2下降[26]，影响通气效果。

6　全麻术后舌后坠患者应用两种通气管道的护理

6.1鼻咽通气管道的护理鼻咽通气管道置入为侵入性操作，置入前要充分润滑鼻咽通气管道，操作时动作要轻柔。麻醉较浅的患者置入鼻咽通气管道可出现短暂痛苦面容，且置入时血压升高、心率加快[26]。插人鼻咽通气管道血流动力学变化在大多数患者中并不会引起不良反应[31]，但对合并心脑血管病变的老年患者可能存在安全隐患。置入鼻咽通气管道前1 min静脉注射0.4～0.5 mg/kg丙泊酚镇静干预，可减少因鼻咽通气管道操作所导致患者痛苦和循环波动，且对自主呼吸无明显影响。鼻咽通气管道置入后，应密切观察通气效果，避免分泌物堵塞通气管道前端。吸痰时吸痰管插入深度为15～18 cm，不超过20 cm，防止呛咳。待患者完全清醒，咽反射恢复，呼吸平稳，握拳有力，抬头持续5 s以上，呼吸空气5 min，SpO2>95% ，可以将鼻咽通气管拔出。拔出前吸净口腔泌物，轻轻将其拔除，禁用暴力，拔出后继续面罩给氧。拔出前应另备1 根鼻咽通气管道及其他急救设备，拔出后仔细观察鼻腔黏膜有无出血。

6.2口咽通气管道的护理口咽通气管道用于全麻术后舌后坠患者的气道管理，应根据性别、年龄选择口咽通气管道，宁大勿小，宁长勿短，才能保证足够撑开后坠舌根与咽后壁，且置入后口咽通气管道的前端开口超出后坠舌根，使下咽部至声门的气道通畅。操作时患者头后仰，扩大舌根与咽后壁间隙，避免口咽通气管道置入时将舌根推向咽后壁，加重气道阻塞[32]。置入口咽通气管道前检查门齿是否存在折断或脱落危险，置入时注意保护门牙，避免门牙折断或脱落误入气管内，导致气管异物或窒息。口咽通气管道较适用于有自主呼吸而麻醉未醒患者，人的舌头一般长4～7 cm，后1/3为舌根部，分布着舌咽神经和迷走神经末梢，随着麻醉药物的消退，口咽通气管道压迫舌根可引起咽反射[33]，出现对抗性舌顶、恶心、呕吐等动作，引起口咽通气管道移位、脱出。老年患者门齿松动或入手术室前脱掉活动义齿，口咽通气管道置入后缺乏门齿支撑，导致固定困难，也易引起口咽通气管道移位、脱出。口咽通气管道的频繁移位、脱出，无法维持上呼吸道通畅，导致SpO2下降，影响通气效果。口咽通气管道置入期间随着患者神志恢复，口咽通气管道道对舌根和咽喉部的刺激容易引起血流动力学的改变[25]。老年患者由于心脑血管调节功能和自主神经反射对应激反应降低，机体缓冲能力差[34]，血流动力学波动，容易发生心肌缺血、心肌梗死等严重后果。因此口咽通气管道期间要严密观察患者意识、血压、心率、呼吸、血氧饱和度，观察口咽通气管道是否移位或脱出，及时调整通气管道位置或重新置入，避免影响通气效果。在患者清醒呼吸道畅通和呼吸功能恢复满意后，及时将口咽通气管道取出，减少因循环波动而发生心脑血管并发症。取出口咽通气管道后，检查门齿是否折断或脱落遗留口腔内。

7　小　结

鼻咽通气管道与口咽通气管道通气用于全麻术后舌后坠老年患者，均能解除舌后坠引起的上呼吸道梗阻，降低气道阻力，改善缺氧症状，两者各有其优缺点，形成优势互补。选择通气管道时根据老年患者实际情况扬长避短，力求患者安全、舒适，是所有医务工作者共同努力的方向。

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(本文编辑刘学英)

537100贵港市广西医科大学第八附属医院贵港市人民医院科教科

韦宏文：女，大专，副主任护师，科教科副主任

2014年广西贵港市科技攻关项目(贵科攻1407022)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.007

2015-11-09)