陈立强

(澄迈县人民医院急诊科，海南澄迈571900)

62例晚期肿瘤患者意识障碍的急诊救治分析

陈立强

(澄迈县人民医院急诊科，海南澄迈571900)

目的探讨晚期肿瘤患者意识障碍的病因及其抢救方法。方法收集2004年1月至2011年8月62例晚期肿瘤患者因意识障碍急诊就诊的完整资料，对患者出现意识障碍至急诊的就诊时间、诊断、治疗方法、治疗结局等指标进行回顾性研究。结果晚期肿瘤患者因意识障碍急诊的就诊时间平均为(7.6±2.4)h，入院诊断主要包括急性呼吸衰竭(29.0%)、感染性休克(24.2%)、出血性休克(17.7%)、心跳呼吸停止(11.3%)、肝硬化脑病(9.7%)等，抢救措施主要包括建立双静脉通路、呼吸机辅助呼吸、抗休克、抗感染、止血、心电监护、营养支持等，抢救成功41例(66.1%)，死亡21例(33.9%)，其中12～24 h内死亡13例(61.9%)，24～72 h死亡8例(38.1%)。结论晚期肿瘤急诊重症患者采取综合抢救的成功率偏低，尤其是入院24 h内抢救的成功率更低，应引起临床急诊医师的重视。

晚期肿瘤；急诊；意识障碍；治疗

目前，恶性肿瘤在我国的发病率持续上升，晚期患者比例亦呈逐渐增多的趋势。随着新的抗肿瘤治疗药物和方案层出不穷，WHO最新认定恶性肿瘤为慢性病，而晚期肿瘤又不同于普通慢性病晚期，前者的死亡率较高。本研究回顾性分析晚期肿瘤患者发生意识障碍实施积极有效的急诊抢救治疗，进一步深入探讨晚期肿瘤患者伴发意识障碍的病因及其抢救方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料2004年1月至2011年8月我院急诊收治62例晚期肿瘤伴意识障碍患者，其中男性46例，女性16例；年龄36～86岁，平均55岁。晚期肿瘤主要包括：肺癌20例、胃癌12例、肝癌10例、大肠癌11例、食管癌3例，淋巴瘤和乳腺癌各2例、白血病和鼻咽癌各1例。

1.2 诊断与观察指标所有患者伴发意识障碍的诊断符合标准[1]，Glasgow昏迷评分＜7分。观察指标主要包括出现意识障碍至急诊的就诊时间、诊断、治疗方法、治疗结局等。

1.3 治疗方案入院后立即进行开通双静脉通路，实施24 h持续心电监护和脉氧监测，必要时行深静脉置管。入院合并感染患者给予足量二联以上的广谱抗生素治疗，至少3 d；入院时即给予血培养，根据药敏试验结果及时使用敏感抗生素。呼吸衰竭患者行无创呼吸机辅助呼吸和呼吸功能监测；心跳呼吸停止患者立即行心肺复苏三个阶段治疗；出血性休克患者给予抗休克、止血、输晶胶体液治疗；恶液质患者加强营养支持等对症治疗。

2 结果

晚期肿瘤患者因意识障碍急诊的就诊时间平均为(7.6±2.4)h，入院诊断主要包括急性呼吸衰竭18例(29.0%)、感染性休克15例(24.2%)、出血性休克11例(17.7%)、心跳呼吸停止7例(11.3%)、肝硬化脑病6例(9.7%)等；抢救措施主要包括建立双静脉通路、呼吸机辅助呼吸、抗休克、抗感染、止血、心电监护、营养支持等；抢救成功41例(66.1%)，死亡21例(33.9%)，其中12～24 h死亡13例(61.9%)，24～72 h死亡8例(38.1%)，见表1。

表1 62例晚期肿瘤伴意识障碍患者急诊救治情况[例(%)]

3 讨论

晚期肿瘤患者发生意识障碍的主要原因包括呼吸衰竭、感染性休克、出血性休克、心跳呼吸停止、恶液质、肝硬化脑病等，其中呼吸衰竭、感染是主要致死原因[2-3]。意识障碍发病急骤，来势突然，病情变化快，加之晚期肿瘤患者的基础状况较差，治疗棘手。急诊晚期肿瘤患者曾多次采用化疗、放疗或手术治疗，病程长短不一，全身多个脏器受累，与普通慢性病晚期患者有显著不同。

通过总结本次研究结果发现，晚期肿瘤急诊伴意识障碍患者的24 h内死亡率高，抢救措施以内科治疗与重症监护为主[4]。由于就诊患者大多伴严重的营养不良以及多次化疗等，外周静脉变细、变硬，需要进行深静脉置管，但这项操作的风险较大，如果采用颈内静脉置管可以迅速成功建立有效的静脉通道，这是保证抢救治疗的一个重要手段，有较大的临床实用价值[5]。晚期肿瘤发生意识障碍患者的脏器衰竭以呼吸衰竭最常见，因此对患者进行无创通气治疗是抢救成功的重要方法，尤其针对早期呼吸衰竭的患者，早期运用无创呼吸机是改善通气功能，增加通气量的有效手段，可提高抢救成功率[6]。本次研究中，18例呼衰患者有15例进行了无创通气支持，3例行气管插管呼吸机辅助呼吸，11例呼吸衰竭得到纠正，患者存活。晚期肿瘤患者出现意识障碍时合并感染性休克的发生不容忽视，其发病机制主要有以下几点：(1)晚期肿瘤患者的营养差，免疫力极度低下，防御屏障不完全。(2)长期存在全身多处肿瘤病灶甚至医源性器具，存在慢性炎性病灶，容易急性发作。(3)可能存在长期应用激素类药物或抗免疫排斥药物。因此，急诊接诊时在怀疑感染性休克时就给以广谱抗生素(至少第三代抗生素)足量应用，并且根据药敏试验结果及时调整抗生素的联合方案，不能够仅仅根据有无发热或者一次血常规检查就轻易排除这一诊断，延误病情。本研究确诊的15例感染性休克，每例患者根据血培养和药敏试验结果及时调整抗生素药物方案，存活12例。晚期肿瘤患者合并出血的发生率高，尤其是消化道肿瘤晚期，出现意识障碍时必须考虑到出血性休克的可能，及时检查血常规，寻找出血原因并输血对抢救患者生命至关重要。本研究11例诊断出血性休克患者中9例均为消化道肿瘤，除了补充血容量以外，止血药采用去甲肾上腺素、奥曲肽、洛赛克等，将血压持续维持在100～110 mmHg/60～70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)水平，有效地减少了止血后再出血的发生，同时也避免了其他脏器如肝、肾功能的损害。从本研究回顾性结果来看，心跳呼吸停止、肝硬化脑病也是晚期肿瘤患者发生意识障碍的重要原因，同时应注意低血糖昏迷、电解质严重失调等，及时给予纠正。

综上所述，晚期肿瘤患者发生意识障碍的病情凶险，应引起临床急诊科室的充分重视，尤其是在危重病例的抢救过程中，有条不紊地实施综合抢救措施至关重要，但目前抢救成功率低，24 h内患者死亡率高的现实不能回避，期待能够有更好更加合理的急诊预案出台。

[1]Uhnsten U,Petroa P.Intravaginal slingplasty(IVS):all ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence[J]. Scand J Urol Nephrol,1995,29:75-82.

[2]高禹舜,胡承章.肿瘤急诊329例死亡原因分析[J].中华肿瘤杂志,1997,19(5):389-391.

[3]朱旭,张晓东.肿瘤急诊病例105例死亡原因分析[J].中国航天工业医药,2000,2(3):30-31.

[4]薛冬,李萍萍.晚期肿瘤患者死亡原因分析[C].第二届国际中西医结合、中医肿瘤学术研讨会论文集,2004:777-781.

[5]万宏伟,李小昕,柳丽.颈内静脉与锁骨下静脉穿刺置管术的比较[J].江南大学学报(自然科学版),2004,3(2):215-217.

[6]黄丹,赵碧双.无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重并呼吸衰竭伴意识障碍的疗效观察[J].中国社区医师,2008,19(10):17.

R730.5

A

1003—6350(2012)09—054—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.022

2011-12-27)

陈立强(1972—)，男，海南省澄迈县人，主治医师，本科。