陆 辉 高松年

(江苏省南通市第三人民医院 226000)

旋后外旋型(Supination－external rotation type， S－E－R)踝关节骨折约占踝关节骨折的 40% ～70%，是足处于旋后位时距骨受到外旋的暴力，距骨在踝穴内以内侧为轴向外后方旋转，冲击外踝使其向后移位所致。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度旋后－外旋型踝关节骨折常累及外踝、后踝和内踝，为关节内骨折，易发生创伤性关节炎、踝关节不稳等并发症［1］。2007年1月至2011年12月，我科采用切开复位内固定方法治疗旋后－外旋型踝关节骨折患者55例，效果满意，现总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共55例，男32例，女23例;年龄27～69岁，平均27.15±5.29岁;依据Lauge－Hansen分型，均为旋后－外旋型踝关节骨折，其中I度3例，Ⅱ度11例，Ⅲ度22例，Ⅳ度19例。致伤原因:交通伤12例，运动伤14例，生活伤21例，高空坠落伤8例。左侧24例，右侧31例。合并其他部位骨折5例。开放性骨折5例。受伤至入院时间2h～36h不等，平均13.5±2.6h;受伤至手术时间4h～14d。

1.2 手术方法采用连续硬膜外麻醉，仰卧位，上气囊止血带，对于怀疑骨折并下胫腓关节分离者双侧下肢消毒铺巾，C臂X光机对比双侧踝穴及下胫腓关节正位、应力位片，初步判断下胫腓关节分离是否存在。术中骨折的整复顺序为:外踝、内踝、后踝和下胫腓联合。外踝采用外踝外侧直切口。如后踝骨折需处理则采用改良的腓骨后外侧弧形切口:由外踝尖上6～8cm处沿腓骨后外侧作切口，在外踝骨性突起后外侧略向后弧，再转向外踝尖下方，于长屈肌与腓骨长短肌间隙显露关节囊后缘及后踝骨折块，外踝以1/3管型钢板或腓骨远端解剖钢板固定。下胫腓联合上方预留1～2个钢板螺孔暂不固定。内踝采用标准内踝弧形切口显露，内踝骨折复位应直视下观察前内侧关节面的复位情况，保持关节面光滑，并恢复胫骨角，必要时可切开部分前侧关节囊。根据内踝骨折块大小采用1～2枚松质骨螺丝钉或可吸收螺丝钉固定。复位固定后踝，直视下将后踝三角形骨块顶端及两侧面准确复位，以复位钳或细克氏针临时固定，再行C臂X线透视确保胫骨远端关节面平滑，确认复位后用1—2枚松质骨螺丝钉由后向前固定。术中探查见胫腓下前、后韧带及骨间韧带断裂，则行韧带修复;对于骨折内固定后在小腿内旋20°位C臂X光机透视，若下胫腓韧带联合宽度仍大于3mm时，在下胫腓联合上方2cm处，用1～2枚皮质骨螺钉在水平面向前倾斜30°，贯穿4层骨皮质，在踝关节中立位固定，不做加压。术后小腿石膏托固定踝关节功能位，4周后去石膏，不负重活动踝关节，8周后下去除固定下胫腓联合之拉力螺钉逐渐负重锻炼。

2 结果

所有患者均获随访，随访时间6～12个月，平均10月。骨折愈合时间8～15周，平均12周。根据Baird－Jackson系统评分:优36例，良13例，可6例，差0例，优良率97.1%。本组1例踝关节活动轻度受限，长距离行走时出现疼痛。本组病例无术后感染、骨不连、畸形愈合等并发症发生。

3 讨论

Lauge－Hansen分型法［2］在尸体实验、临床观察及X线征变化等方面进行分析，其阐明了损伤发生机制，并根据受伤时足部所处的位置、外力作用的方向及不同的创伤病理改变，分为旋后内收型、旋后外旋型、旋前外旋型、旋前外展型和垂直压缩型，其中以旋后外旋型骨折最常见。通常情况下，与造成骨折的力学机制相反进行的过程就是闭合整复的过程［3］，根据骨折部位及分类，术中整复顺序为:外－内－后踝，踝关节周围没有很多肌肉起止，手术复位并不困难。

外踝移位将造成腓骨短缩，踝穴增宽［4］，踝关节不稳，被认为是踝关节整复中最重要的一环。外踝钢板可以放在外踝的外侧，也可以放在外踝的后方。近来的研究发现放置在后方起防滑钢板的作用，从生物力学的角度将较为牢靠，可以承受较大的应力;放置在外侧起中和钢板的作用，由于外踝内侧关节面的原因，螺钉常常只能打穿1个皮质，因而承受的应力小［5］。此外，外侧放置钢板还有软组织刺激的问题。因此，一般而言，外踝钢板宜放置在后方。但近来有报道，不同钢板放置位置的后期并发症无统计学差别;而另一方面，后方钢板有腓骨肌腱磨损的报道［6－7］。内踝必须牢固固定，可使三角韧带恢复其功能。后踝骨折，若骨折累及关节面的25%，需进行解剖复位固定［8］。踝关节骨折合并下胫腓联合分离约占全部踝部损伤的10%左右［9］。下胫腓联合的固定方式存在着很多的争议，包括固定的方法，固定时踝关节的位置，固定后的负重限制，何时取钉或是否需要取钉，螺钉的直径(3.5mm、4.0mm以及4.5mm)，1根螺钉固定还是2根螺钉固定，螺钉穿过3个皮质还是4个皮质，螺钉是否经过钢板等。Nousiainen等［10］，研究发现螺钉穿过的皮质数量对踝关节的活动幅度、下胫腓联合的宽度、胫距关节的旋转无影响。但是，螺钉打入时踝关节背伸位可以导致踝穴的增宽，引起胫距关节力学改变。而且，螺钉打入时踝关节的位置以及螺钉穿过皮质的数量对踝关节的活动幅度无影响。因此我们手术时将踝关节置于中立位，在踝关节平面上2cm进钉，向前30°角，穿过4个皮质。如腓骨骨折线位于腓骨近段，最好用2枚螺钉固定。

［1］Canale ST.坎贝尔骨科手术学［M］.卢世壁，译.9版.济南:山东科学技术出版社，2000:266.

［2］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2001:1102.

［3］陆宸照.踝关节损伤的诊断和治疗［M］.第2版.上海:上海科学文献出版社，1998:67－81.

［4］陈子华，党小伍.踝关节骨折治疗失误原因分析［J］.中国骨伤，2002，15(2):115.

［5］Minihane KP，Lee C，Ahn C，et al.Comparison of lateral locking plate and antiglide plate for fixation of distal fibular fractures in osteoporotic bone:a biomechanical study.J Orthop Trauma，2006，20(8):562566.

［6］Weber M，Krause F.Peroneal tendon lesions caused by antiglide plates used for fixation of lateral malleolar fractures:the effect of plate and screw position.Foot Ankle Int，2005，26(4):281285.

［7］Lamontagne J，Blachut PA，Broekhuyse HM，et al.Surgical treatment of a displaced lateral malleolus fracture:the antiglide technique versus lateral plate fixation.J Orthop Trauma，2002，16(7):498502.

［8］赵文，唐佩福，彭海州，等.后踝固定治疗踝关节骨折的临床疗效［J］.中国修复重建外科杂志，2010，24(12):1132—1136.

［9］谭晓毅，杜远立，王万宏，等.手术治疗腓骨上段骨折并下胫腓联合分离的踝关节骨折［J］.中国骨伤，2005，7:426.

［10］Nousiainen MT，McConnell AJ，Zdero R，et al.The influence of the number of cortices of screw purchase and ankle position in Weber C ankle fracture fixation.J OrthopTrauma，2008，22(7):473－478.