刘应良 ， 高勇 ，王家明 ， 李江 ，唐锡章 ， 赵晓祥 ，肖桦 ， 夏燕 ， 马美琼

（1.大理大学临床医学院，云南 大理 671000；2.楚雄州人民医院 骨一科，云南 楚雄 675000；3.麻醉科）

足踝部对于人的正常行走至关重要，但由于其位于人体的特殊位置，创伤高发，且随着现代机械工具的普及，高能量的复杂创伤多见，常伴随肌腱、骨、内固定置入物等外露，创面愈合困难，是创伤修复中的棘手问题。足踝部有负重、耐磨等要求，单纯植皮易出现破溃，常需要皮瓣来修复[1]。近年，穿支皮瓣成为主流皮瓣技术，并有进一步替代传统皮瓣的趋势[2]。游离皮瓣由于切取费时费力，故推广受限[3]，游离穿支皮瓣多用于上肢创面的修复[4]。足踝部创面由于邻近小腿，一般可采用带蒂的小腿穿支皮瓣修复，我们采用三种腓动脉穿支皮瓣修复足踝部缺损创面，并收集临床资料进行分析，评价其手术方法和临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年12月-2017年3月，收治足踝部复杂皮肤软组织缺损27例。纳入标准：创面肌腱、骨或骨科置入物外露，必须皮瓣移植修复者；创面明显偏内侧但小腿内侧损伤难以切取皮瓣者。排除标准：足底创面；小腿前、外侧、后侧损伤无法切取皮瓣者；明显偏内侧且小腿内侧面良好可以切取小腿内侧皮瓣者。最终共20例纳入本研究组，采用腓动脉穿支皮瓣进行修复。

本组20例，男17例，女3例；年龄17～68岁，平均47.75岁。损伤原因：直接暴力开放性损伤11例，烧伤2例，骨折内固定术后皮肤坏死、内固定装置外露3例，肿瘤切除术后缺损3例，跟腱术后皮肤坏死、跟腱外露1例。创面部位：足背5例，踝前3例，踝内侧3例，踝外侧2例，足跟7例。创面缺损面积：5 cm×3 cm～15 cm×10 cm。分别采用腓动脉外踝后穿支皮瓣修复1例，腓动脉外踝后上穿支皮瓣修复14例，腓动脉外踝前上穿支皮瓣修复5例。

1.2 治疗方法

急危重伤入院后根据病情按损伤控制原则处理，即刻处理活动性出血、抢救休克，生命体征稳定后早期清创，完善相关检查，Ⅱ期进行皮瓣修复手术。肿瘤患者给予病理等检查明确诊断、切除边界等处理后行手术。慢性感染患者给予细菌培养等处理，明确抗感染方案并尽量控制感染后手术。污染、感染严重创面则采用VSD协助控制感染[5]，可以缩短术前时间，尽早皮瓣手术覆盖创面，起到对肌腱坏死[6]、骨髓炎的防治作用[7]。术前细心测量及估算创面，评估小腿皮肤情况，设计皮瓣并初步制定皮瓣移植方案。

手术在腰硬联合麻醉下进行，常规上止血带，压力45～60 kPa，创面进行二次清创或肿瘤切除等处理，反复冲洗后，更换手套及器械，重新消毒、铺巾。再次测量创面，调整皮瓣切取面积。抬高患肢5 min，驱动止血带，开始切取皮瓣。

腓动脉外踝后穿支皮瓣的切取移植方法：以外踝后稍偏上约1 cm为预设旋转点，于外踝与跟腱之间的连线上作一中点、腘窝内与外侧边界的连线作一中点，两中点的连线为皮瓣设计的轴线，小腿后外侧区域切取皮瓣。先于预设旋转点前侧约1 cm处行一约5 cm切口，在小腿后外侧肌间隙内探查到腓动脉外踝后穿支，并评估穿支血供可靠情况。如穿支细弱、皮瓣切取较大预计难以成活，则向上探查外踝后上穿支。如穿支血供可靠，则以该穿支为旋转点，并结合清创后测量的创面面积，调整皮瓣设计，皮瓣面积大于创面约20%。本组1例探查到外踝后穿支位于外踝后稍偏上约1 cm处。切开皮瓣及蒂部各侧，在深筋膜平面掀起皮瓣，探查及各平面的穿支血管并给予切断，评估皮瓣穿支血管链，如血管链粗大明显，可以不携带腓肠神经，如不明显，可以携带腓肠神经以防分离神经时损伤过多的血管网导致血供丢失。蒂部携带约2 cm皮桥，于旋转点远侧2～3 cm切开，相反方向掀起皮瓣，自此，皮瓣仅穿支或穿支筋膜蒂与肢体相连，形成“螺旋桨”状皮瓣[8]，除非远侧静脉网已经损伤，否则小隐静脉远端常规结扎。将皮瓣经明道转移至受区，供区根据情况直接缝合（图1-5）。

腓动脉外踝后上穿支皮瓣的切取移植方法：以外踝后上约7 cm区域为预设旋转点，轴线及皮瓣切取区域同腓动脉外踝后穿支皮瓣。常规先于上述方法探查腓动脉外踝后穿支，无可靠穿支后，向上切开继续探查外踝后上穿支，直至探查到粗大满意的外踝后上穿支后，以该穿支为旋转点，调整皮瓣设计。本组病例探查到外踝后上穿支位于外踝平面上5～10 cm处，平均约7.93 cm。切开皮瓣及蒂部各侧，在深筋膜平面掀起皮瓣，根据需要及术前设计可以切取部分腓肠肌形成肌皮瓣，评估皮瓣穿支血管链以决定是否携带腓肠神经，蒂部携带约3 cm皮桥，于旋转点远侧2～3 cm切开，逆向切取小皮瓣，形成“球拍”状或“螺旋桨”状皮瓣[8]，结扎小隐静脉（如远侧静脉网损伤则无结扎必要）。将皮瓣经明道转移修复受区。供区根据情况直接缝合或游离植皮修复（图6-11）。

图1 跟骨、跟腱止点外露1月余

图2 外踝后穿支皮瓣切取

图3 “螺旋桨”状皮瓣覆盖受区

图4 术后7 d，皮瓣完全成活

图5 术后7个月外观

腓动脉外踝前上穿支皮瓣的切取移植方法：以外踝前上约7 cm区域为预设旋转点，外踝与腓骨头连线附近（小腿前外侧肌间隙，触诊可协助确定）为轴线，小腿前外侧面（前界可达胫骨脊、后界可达腓骨后缘、上界可达小腿中下2/3）范围内设计皮瓣。在预设旋转点前约1 cm处行一约5 cm切口，在小腿前外侧肌间隔（趾长伸肌与腓骨肌之间）探查及腓动脉外踝前上穿支，观察穿支形态、分支及其走形，评估穿支粗大满意后，以该穿支为旋转点，调整皮瓣设计。本组病例探查到外踝后上穿支位于外踝平面上3～9 cm处，平均6.6 cm。切开皮瓣及蒂部各侧，在深筋膜平面掀起皮瓣。如创面腓浅神经已经完全毁损，可以不分离腓浅神经，否则应尽可能分离保护好腓浅神经在原位并有良好的包埋。必要时可以结扎腓动脉外踝上穿支，以其下行支为蒂，将旋转点下降至外踝前下，以获得更好的旋转修复距离。携带约2 cm皮桥切取皮瓣蒂部，形成“螺旋桨”状皮瓣[8]，经明道转移修复受区。供区根据情况直接缝合或游离植皮修复（图 12-17）。

三种腓动脉穿支皮瓣术中切取测量参数见表1。

术后给予妥善制动，垫高患肢，常规抗感染、消肿、改善微循环等治疗。保暖，严防皮瓣受压。术后3 d内根据情况勤换药[9]，发现血运危象及时处理。如有供区植皮，术后7 d拆除加压包，术后12～14 d拆线。根据创面愈合情况指导功能康复训练，皮瓣血运及成活稳定、无植皮者术后7 d即可逐步开始安全的功能康复训练。

2 结果

术后20例均获得随访，随访时间3～68个月，平均24.1个月。20例皮瓣18例完全成活，创面愈合；1例腓动脉外踝后上穿支皮瓣术后表皮坏死，表皮脱落后创面愈合；1例腓动脉外踝上穿支皮瓣远端坏死，给予清创后，无肌腱等外露，长期换药后逐步愈合。1例慢性骨髓炎术后仍有持续性感染及窦道渗出，渗出液为淡黄色液体，但渗出逐步减少，最终停止并愈合，经随访5年余未复发。

所有病例均恢复生产劳动，踝关节功能良好，皮瓣无明显臃肿，穿鞋无困难，无摩擦破溃等情况，皮瓣质地柔软、润泽，均获得不同程度保护性感觉。3例恶性肿瘤患者复查目前均未见复发。

表1 三种腓动脉穿支皮瓣术中切取参数

图6 严重感染创面VSD治疗后

图7 外踝后可见粗大穿支

图8 切取“球拍”状皮瓣

图9 经明道转移覆盖受区

图10 皮瓣完全成活

图11 术后7周外观

图12 术前创面

图13 外踝前上穿支及其分支走行

图14 切取“螺旋桨”状皮瓣

图15 覆盖受区，血运良好

图16 皮瓣完全成活

图17 术后4.5个月外观

3 讨论

足踝功能在行走、支撑及完成多种特殊工作中至关重要，足踝部也因此分布复杂的骨、关节、肌腱、血管和神经等重要解剖结构。由于足踝部皮肤菲薄，皮下组织及肌肉少，高能量的严重外伤往往造成皮肤撕脱、缺损、深部结构外露等严重创面[5]，无法通过换药或游离植皮愈合，往往需要带血运的皮瓣组织修复。另外一些骨折内固定术后，也容易出现皮肤坏死，并发置入物、骨外露等不愈创面。在本组病例中，男 17例（85%），女 3例（15%），年龄 17～68岁，平均 47.75岁；外伤11例（55%），烧伤 2例（10%），内固定术后置入物或骨外露3例（15%），跟腱术后皮肤坏死、跟腱外露1例（5%），肿瘤切除术后缺损3例（15%）。显示发病率男性高于女性，以主要承担体力劳动的青壮年为主，外伤、烧伤及相关外伤手术后的创面占85%。这在创伤的流行病学评估及科普预防中有重要的参考价值及指导意义。

皮瓣移植一般为带蒂皮瓣移植及游离皮瓣移植。游离皮瓣由于切取费时费力，故推广受限[3]，大部分医院往往难于普及、熟练掌握或常规开展，且如牺牲主要血管进行吻合会给肢体带来主要血供的牺牲，寒冷天气会出现肢温下降等不适[10]。肌腱、骨、置入物等裸露的创面无法通过植皮修复[10]，且植皮的耐磨性差，难以满足足部创面的功能要求，除足底内侧皮瓣外，其他常见足踝部皮瓣并不是皮瓣移植的理想供区。带蒂皮瓣一般以小腿为供区，取自对侧小腿的交腿皮瓣由于术后需要长期固定双侧小腿，患者生活困难[11]，体位痛苦，且需要再次手术断蒂，治疗期长、费用高。同侧小腿常以远端蒂皮瓣为主[12-14]，随着解剖学的发展，认识到远端蒂皮瓣的血供主要来自于远侧的穿支血管，其中腓动脉穿支解剖相对恒定可靠，故腓动脉穿支皮瓣成为最常用的临床选择。我们采用多种腓动脉穿支皮瓣对足踝部创面进行修复。腓动脉在行程中，发出数支穿支，临床上常用的以最远侧的外踝后穿支、次最远侧的外踝后上穿支、外踝前上穿支设计形成皮瓣。在本组病例中，腓动脉外踝后穿支皮瓣仅1例（5%）；腓动脉外踝后上穿支皮瓣14例（70%）；腓动脉外踝前上穿支皮瓣5例（25%）。本组数据显示，腓动脉外踝后上穿支皮瓣为最常用的皮瓣，其血管穿支相对粗大，解剖相对恒定，虽然旋转点偏高，但由于可以切取小腿后外侧上达腘窝平面区域的皮瓣，故依然可以满足修复达前足背侧的要求，临床应用较多。本组皮瓣切取范围为6 cm×4 cm～15 cm×13 cm。外踝前上穿支亦较可靠、恒定，且可结扎外踝前上穿支，以其下行支为血管蒂将旋转点下降至外踝前下区域，故临床应用较多，尤其在修复足背、踝前偏内踝侧的创面更具有旋转距离上的优势。但由于皮瓣的可切取范围一般限于小腿前外侧区域、小腿中下段，而且有腓浅神经损伤之虞，故临床应用受到一定限制。腓动脉外踝后穿支皮瓣同时具有旋转点低、可在小腿后外侧广泛区域切取的优点，但穿支可靠性欠佳、解剖不恒定，往往难以探查到满意的穿支，故临床应用并不可靠。而较低的旋转点可大大减少供区创伤，获得较远的旋转距离，临床应用效果极佳，且在术中我们均需在远侧切开并结扎小隐静脉，故常规进行外踝后穿支探查，探查到满意穿支则以其设计皮瓣，如未探查到满意的外踝后穿支，则继续向近端探查外踝后上穿支。本组中的这1例外踝后穿支皮瓣，我们观察到在外踝后穿支以上11 cm范围内，均未见到明显可靠的外踝后上穿支血管以供切取皮瓣，进一步支持了探查外踝后穿支的价值及其重要性。

本组共修复足背创面5例（25%），足跟创面7例（35%），踝内侧创面3例（15%），踝外侧创面2例（10%），踝前创面3例15%）。在排除的7例创面中：1例为足跟底部缺损创面，行顺行带神经的足底内侧皮瓣修复，携带生理性的足底感觉功能；1例为前足底小缺损创面行逆行足底内侧皮瓣修复，亦恢复了较好的足底感觉功能；1例为前足底广泛缺损创面，行游离股前外侧皮瓣移植修复，将股外侧皮神经与腓深神经进行部分端侧接合，术后获得了较优越的足底感觉功能；4例为明显偏内侧、小腿内侧良好适宜切取皮瓣或小腿外侧及前侧存在创伤无法切取皮瓣，采用胫后动脉内踝上穿支皮瓣进行修复。各例皮瓣均完全成活，足底皮瓣感觉恢复良好，无摩擦破溃等情况。

综上所述，常用的三种腓动脉穿支皮瓣，可以修复前足背到足踝、足跟各个区域的常见皮肤缺损，尤其腓动脉外踝后上穿支皮瓣可以达到修复全足背广泛缺损的巨大创面的要求。但由于足踝部多个解剖及功能区的特性，穿支血管位置及直径的变异，仍需要联合多种皮瓣进行多因素分析和选择[15]，才能达到以最佳术式修复各类足踝部创面的目的。