王晓春 曹地

外伤性泪小管断裂容易造成终生泪溢，特别是上下泪小管同时断裂，显微镜下上下泪小管吻合环形置管术是恢复泪道畅通的最佳手术方法。笔者对10例上下泪小管断裂患者显微镜下施行环形硬膜外麻醉导管置管术，取得了显著疗效。

临床资料:本组10例，10只眼，均为男性，年龄16～55岁，平均31岁。新鲜外伤9例，陈旧外伤1例，致伤原因:拳脚伤、车祸、摔伤等。

1 手术方法

1.1 麻醉 2%利多卡因采用筛前及眶下神经阻滞麻醉及局部浸润麻醉。

1.2 显微镜直视下手术。

1.3 材料 球后针头(针尖部磨平)，硬膜外麻醉导管(取带圆头端约12～16 cm)。

1.4 手术方法 清理创口，稀释庆大霉素冲洗创面及结膜囊，探察断端，扩张上下泪小点进探针找到断端的远侧端，沿泪小管解剖及泪阜与泪小管的相对解剖位置显微镜下找到上、下泪小管鼻侧断端后，在拟置入的硬膜外麻醉导管壁靠近A端(为圆头端有侧孔，另一端为B端)约5 cm(以球后针头长度为基准)处做竖形穿刺口，大小以球后针头能进入为准，将球后针头从穿刺口插入硬膜外麻醉导管，至针头根部，将硬膜外麻醉导管以球后针头为支撑插入鼻侧断端，按解剖走向进入泪囊、鼻泪管至鼻腔，从球后针头用生理盐水冲洗确定导管已进入鼻腔后，拔出针头，穿刺口处自动闭合，再将导管置入约3 cm。扩张下泪小点，用探针插入泪小管出远侧断端，将硬膜外麻醉导管B端从泪小管远侧断端套入探针，缓缓将导管引出下泪小点。泪小点扩张器扩张上泪小点，将硬膜外麻醉导管B端插入上泪小点从远侧断端穿出(也可以同法球后针头为支撑)，再同法在穿出的B端做竖形穿刺口，将硬膜外麻醉导管以球后针头为支撑插入上泪小管鼻侧端至泪囊、鼻泪管至鼻腔，这时B端头部可剪成小斜面便于插入，动作要轻柔，以免损伤管壁黏膜或造成假道，冲洗确定正确后拔出针头，再将导管续入约3 cm。7/0尼龙缝线在下泪小管两断端处管壁外软组织等角度选择三个对应点连续缝合，使泪小管两断端以硬膜外麻醉导管为支撑全面接触，同法连续缝合上泪小管断端，检查无误后将剩余导管续入上、下泪小管，直到上下泪小点解剖复位，仅见上下泪小点之间少许导管，再间断缝合皮肤各层。如果皮肤肿胀明显，可用1/0丝线在皮肤裂口两侧做一个跨度较大的位置较深的褥式减张缝线，以减轻泪小管断端张力。

1.5 术后处理 抗生素预防感染，定期复诊，3个月拔管，拔管后冲洗泪道，随访6个月。

1.6 疗效判断 ①显效:上下泪小管通畅，无泪溢;②有效:上下泪小管通畅或通而不畅，轻度或无明显泪溢;③无效:泪小管不通畅，泪溢。

2 结果

本组10例中，均成功施行环形硬膜外麻醉导管置管术，随访表明9例冲洗上下泪道通畅泪溢消失，1例通而不畅但无明显泪溢，显效率90%，有效率100%。

3 讨论

泪小管断裂治疗的目的是恢复泪液引流系统正确的解剖结构和生理功能，同时使美容缺陷减少到最低程度［1］。内眦部眼睑裂伤中常合并泪小管断裂，下泪小管断裂较为常见，上下泪小管断裂较为少见，手术难度大于单纯下泪小管断裂，有报道认为上泪小管断裂不一定出现溢泪，下泪小管的功能比上泪小管重要的多［2］，另有报道认为上、下泪小管的排泪量相等，故尽可能修复上下泪小管断裂，以避免出现长期溢泪［3］。笔者通过环形置管术同时吻合上下泪小管，既修复了上下泪小管断裂，又防止了术后泪小点、眼睑外翻，上下泪小管断裂吻合术成功的关键在于上、下鼻侧断端的寻找、置管方式，断端吻合。体会如下:①按泪小管解剖走向及泪阜与泪小管的相对解剖位置判断，当泪小管断端距泪小点＜6 mm，在泪阜下缘沿内眦睑缘寻找，＞6 mm时，在内呲韧带下方附近。手术显微镜直视下易于寻找，断端呈乳白色环行管状，和周围组织粉红色有明显区别。②手术技巧:因硬膜外麻醉导管是软管，插入鼻侧断端时较困难，特别是完成下泪小管置入再行上泪小管置入时。球后针头针尖磨平滑，作为针芯探针，在硬膜外麻醉导管壁用刀片做竖形穿刺口，竖形穿刺口容易闭合，不会因为突起划伤泪小管内壁，且导管不易折断，以球后针头为针芯探针，取材方便，容易进入泪囊及鼻泪管，便于冲洗确认，防止造成假道。③7/0尼龙缝线在下泪小管两断端处管壁外软组织等角度选择三个对应点连续缝合，尼龙缝线结扎时用力比较均匀，不易撕裂，使泪小管两断端以硬膜外麻醉导管为支撑全面接触，愈合后管内壁光滑。④环形置管稳定性好，外观好，弧度自然，剪切力小，内眦处解剖复位，留管期间不影响工作生活，环形置管导管和泪液相接触，具有导泪作用，拔管之前大多数患者无明显溢泪，环形置管有效避免了眼睑泪小点外翻，泪小点撕裂及导管脱出等，提高了手术成功率。

导管拔出时间笔者认为2～3个月最佳，因为此时泪小管断端已愈合，瘢痕挛缩已停止。过早拔管泪小管断端处瘢痕挛缩，易致管腔狭窄与阻塞，

［1］张士玺.泪小管断端34例分析，2008，30(5):430-431.

［2］吴振中，蒋幼芹.眼科手术学.北京:人民卫生出版社，1994:341.

［3］李绍珍.眼科手术学.第 2版.北京:人民卫生出版社，1997:933.