刘健康

腹腔镜胆囊切除术已成为常规手术，随着腹腔镜技术的提高，越来越多的腹部手术被腹腔镜攻克，腹腔镜胆总管探查术(Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)是胆道微创外科的又一次飞跃。我院自2008年1月开展此手术，至2010年9月共进行48例，42例在腹腔镜下成功完成，6例中转开腹，本文将42例全腹腔镜下胆总管探查术与近期42例开腹胆总管探查术进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 施行腹腔镜胆总管探查取石术的患者42例(Ⅰ组)，男24例，女18例，年龄29岁～77岁，中位年龄51岁。均因不同程度的上腹部疼痛就诊，均伴有胆囊结石，2例曾行腹腔镜胆囊切除术，4例曾发作胆源性胰腺炎。5例为急诊手术，2例因化脓性胆管炎，3例因梗阻性黄疸，其余37例均为择期手术。

施行开腹胆总管探查取石术的患者42例(Ⅱ组)，男27例，女15例;年龄37岁～72岁，中位年龄53岁，34例在2008年1月前因我院尚未开展此类手术而选择开腹，6例为腹腔镜手术中转开腹。均因不同程度的上腹部疼痛就诊，39伴有胆囊结石，3例伴有肝内胆管结石。6例曾行腹腔镜胆囊切除术，6例曾发作胆源性胰腺炎。8例为急诊手术，5例因化脓性胆管炎，3例因梗阻性黄疸，其余34例均为择期手术。

两组患者术前经B超、CT、MRI、心肺功能等检查，均为术前确诊胆总管结石，均无严重的心肺疾病。在年龄、性别、疾病分布等方面具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 腔镜胆总管探查取石手术 ①平卧位、头高脚低，建立人工气腹，脐下穿刺镜头Trocar，在剑突下及右上腹分别穿刺12 mm及5 mm Trocar，切除胆囊，根据胆总管位置及走形决定第4 Trocar位置。②穿刺确认胆总管后于胆囊管与胆总管汇合处稍下方纵行切开约1 cm，切开前以4-0可吸收胆道缝合线于两边各缝合一针牵引。吸尽胆汁，如结石较多可以分离钳尝试取石，以便留出胆道镜操作空间。自剑突下12 mm Trocar导入胆道镜，经胆道镜以取石网取石，期间可间断用10F或8F硅胶尿管插入胆总管内以生理盐水冲洗，部分结石亦可通过此法冲至胆总管开口处，以腹腔镜操作钳取出，如结石较大、崁顿则需使用碎石仪碎石。③取净结石后以胆道镜全面探查肝内外胆管，避免术后结石残留，并重点探查胆总管下端通畅情况，明确下端无狭窄或癌变后方可结束探查。确定胆道下端通畅且管壁炎症轻者可考虑一期缝合，否则需留置T管，T管尽量选择16F以上，便于术后胆道镜检查或取石，但也不宜过粗，否则可能导致胆总管张力过大、管壁缺血。T管自剑突下Trocar引出体外，常规注水检查缝合处有无渗漏。④取物袋取出胆囊及结石，肝下至腹腔引流管1根。留置T管者术后2周开始间断夹闭T管，6周后经T管胆道造影了解有无残留结石及胆道梗阻，如有结石残留，则经T管窦道胆道镜取石，如有梗阻则进行进一步检查。

1.2.2 开腹胆总管探查取石手术 取右上腹经腹直肌或右肋缘下切口，切除胆囊、切开胆总管等操作均与腹腔镜手术相同，术中均同时行胆道镜检查。

1.3 术后管理 两组患者术后均给予抗感染、补液、补充白蛋白等支持治疗，一周内所用药物及剂量无差别。两组患者均鼓励尽早活动、尽早下床;在胃肠功能恢复后拔除胃管并逐步开始进水、进食，Ⅰ期缝合患者停胃肠减压及进食时间酌情退后24 h左右。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行分析，手术时间、术中出血量、术后下床时间、术后住院时间采用t检验分析数据，术后并发症比较采用χ2检验。P＜0.05差异为有统计学意义。

2 结果

2.1 Ⅰ组Ⅰ期缝合8例，留置T管34例;Ⅱ组I缝合6例，留置T管36例。Ⅰ组平均手术时间(220±58)min，明显长于Ⅱ组(130±45)min(P＜0.05)。Ⅰ组术中出血量为(30±10)ml，Ⅱ组术中出血量为(75±21)ml，差异有统计学意义(P＜0.05)，两组术中均无输血病例。Ⅰ组术后下床时间及出院时间分别为(21.5±7.5)h和(7.5±2.5)d，明显短于Ⅱ组(49.7±14.3)h(P＜0.05)和(13.3±5.3)d(P＜0.05)。

2.2 Ⅰ组4例术后出现胆汁渗漏，发生率为9.5%，3例每日引流量不足100 ml，经单纯引流2周后自行愈合，1例因T管脱出再次手术;Ⅱ组2例术后出现胆汁渗漏，发生率为4.8%，均经单纯引流后自行愈合。两组胆漏发生率无差异(P＞0.05)。Ⅱ组术后切口裂开3例，1例后期形成切口疝。

2.3 Ⅰ组术后结石残留率为19%(8/42)，Ⅱ组术后并发症发生率为 14.3%(6/42)，两组差异无统计学意义(P＞0.05)。所有残石患者均经T管窦道取石治愈。两组围术期均无死亡病例。

3 讨论

胆道结石在我国发病率比较高，随着生活水平的提高和医疗条件的改善，胆囊结石的发病率和检出率仍处于较高水平［1］，而随着年龄的增长，胆囊结石合并胆总管结石的比率逐渐增高［2］。随着胆道微创技术的发展，开腹胆总管探查取石术逐渐为微创手术取代，仅在条件相对较差单位或复杂、棘手病例中展开，目前临床上常用的治疗胆囊结石及胆总管结石术式主要有:腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)联合经内镜Oddi括约肌切开取石术(Endoscopic Sphincterotomy，EST)或腹腔镜胆总管探查术(Laparoscopic common Bile Duct Exploration，LCBDE)。LC+EST一度成为胆总管结石的首选治疗方案，但近年LC+LCBDE术式有增加趋势，主要原因有:①由于EST的并发症较多［3］，比如急性胰腺炎、出血、肠穿孔等，严重者甚至危及生命。②而Oddi括约肌完整性的破坏，则会出现肠内容物的胆道反流，引起胆汁形状改变，增加逆行感染及结石复发的机会。③胆总管结石多并有胆囊结石，两个问题可一次解决。④术中结合胆道镜，可全面探查肝内外胆管，减少遗漏病变及残石几率。⑤腹腔镜技术整体水平的提高，使得一些复杂手术能够在腹腔镜完成。

我院较早即开展腹腔镜及胆道镜手术，在大量腹腔镜胆囊切除及胆道镜探查经验基础上，于2008年1月开始进行LCBDE，共进行48例，其中中转开腹6例，全腹腔镜下完成42例。此42例LCBDE患者取得了良好的效果，虽然手术时间明显高于开腹手术，但术中出血量、术后下床时间及术后住院时间均明显少于开腹手术，最大限度减少了患者的痛苦。术后胆汁渗漏发生率为9.5%，与开腹手术相比无差异，与国内其他单位相近［4］。1例患者术后发生T管脱落，并二次手术，我们体会，主要原因是开展早期，为减少缝合工作，胆总管切开过小，T管短臂过短所致，此后调整策略，以放置长短、粗细适当T管为主，此类情况未再出现。

除非胆囊管极宽，一般首选胆总管切开，如结石较多，则先尝试以腹腔镜器械取石，间断以及洗导尿管高压冲洗，尽量取石。从剑突下Trocar孔置入5 mm胆道镜，探查肝外内胆管各分支，以了解有无残留结石，狭窄及炎症程度，发现结石用取石网取出。如结石较大或崁顿于胆道下端，则可使用超声或电极碎石机击碎结石，如遇病情重、年纪大等情况，手术时间不宜过长，则可暂时放置16 F以上T管引流，待身体条件好转、窦道形成后再考虑胆道镜取石，本文两组共14例术后结石残留，术后均经胆道镜取石治愈，我们体会，术后经胆道镜取石操作方便、不需麻醉，可反复多次取石。

关于Ⅰ期缝合及留置T管的选择问题，目前尚无确切定论，本文腹腔镜手术组共8例患者采用Ⅰ期缝合，术后均顺利恢复，34例留置T管患者，术后4例发生胆汁外漏，因Ⅰ期缝合均为条件较好病例，两者尚无可比性，我们感觉在不留置T管情况下缝合更容易。由于胆汁外漏可能引起较严重并发症，在开展早期应尽量留置T管。腹腔引流应留置。因T管拔除后有一定的胆漏发生率，而腹腔镜手术创伤小，T管周围窦道形成慢［5］，所以T管留置时间应较开腹手术长，我们一般术后2周开始间断夹闭T管，6周以后行T管造影，了解胆道通畅情况及是否有结石残留，决定能否拔除T管。

并发症主要是胆汁外漏和结石残留，在留置T管条件下，此两项并发症处理起来均较容易，所以Ⅰ期缝合一定慎重，在胆道镜检查无结石残留，观察出口通畅，可见乳头有舒缩，胆道镜或取石篮可以通过，方可考虑行胆总管Ⅰ期缝合。T管脱出则需二次手术，留置T管一定粗细、长短适合，缝合牢靠。

总之，腹腔镜联合胆道镜下胆总管探查取石术安全、可行，取石效果与开腹手术相当，创伤小、术后恢复快。扩大了腹腔镜手术在胆道外科的应用范围，同时减轻了患者的手术痛苦，有取代开腹手术的趋势。

［1］黄志强.中国胆道外科的发展.医学通讯研究，2004，33(4):5-7.

［2］Paul A，Millat B，Holthausen U，et al.Diagnosis and treatment of common bile duct stones(CBDS):Results of a consensus development conference.Surg Endosc，1998，12(6):856-864.

［3］秦明放，鲁焕章.内镜和腹腔镜联合治疗复杂性胆石症患者.中华消化内镜杂志，1999，16(5):290-321.

［4］吴君辉，陈道谨，黄飞舟.肝胆管结石腹腔镜胆总管切开术的评价.中国内镜杂志，2002，8(10):73-74.

［5］李可为，施维锦.拔T管致胆漏腹膜炎发生的原因及防治.肝胆胰外科杂志，2002，14(3):182-183.