廉晓宇 李春晖 鲁艳梅 李晓飞 崔延昆 王奕

引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因是颅内动脉瘤破裂出血，并严重威胁着患者的生命安全，随着神经外科手术技术，尤其是血管内介入治疗的长足发展，和术中神经电生理监测及神经麻醉等学科的发展，颅内动脉瘤手术治疗的安全性明显提高［1］。然而由于对颅内动脉瘤的治疗还没有形成达成一致的认识，不同的医院会采用不一样的治疗方案，而错误的选择更会给患者带来额外的痛苦，导致患者病情加重。为了做出正确得当的诊疗决策，就需要用规范化的治疗方案来指导我们的临床实践。现就目前颅内动脉瘤的主要治疗办法-开颅夹闭和介入栓塞的适用选择结合我院针对2006至2010年收治颅内动脉瘤患者186例开颅102例介入84例的回顾分析，对可能的术前影响指标与患者的疗效预后进行分析比对。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 颅内动脉瘤患者186例均由CT证实为蛛网膜下腔出血，并由DSA检查证实患有颅内动脉瘤。开颅夹闭102例血管内栓塞84例，不论开颅夹闭治疗，还是血管内栓塞治疗，均由经验丰富且相对固定的神经外科医师完成治疗。

1.2 研究分组 按术前相关因素来分组，通过对患者预后与术前因素的相关性的研究，并分别对比不同术前因素在介入栓塞组和在手术夹闭组的影响程度。

1.2.1 按照性别分组 男性患者共84例，其中开颅夹闭47例，介入栓塞37例;女性共102例，其中开颅55例，介入47例。

1.2.2 按照年龄分组 10～40岁组:17例，41～50岁组:45例，51～60岁组:80例，61～80岁组:44例。

1.2.3 按照治疗时机分组 早期治疗组即SAH后6～72 h内手术58例其中开颅夹闭30例，介入治疗28例;中期治疗组即起病3～10 d内手术98例其中开颅夹闭60例，介入治疗38例;晚期治疗组即起病10～14 d以上20例其中开颅夹闭12例，介入治疗8例。

1.2.4 按照Fisher分级进行分组 Ⅰ级患者:59例，开颅手术41例，介入栓塞18例;Ⅱ级患者:103例，开颅手术42例，介入栓塞61例;Ⅲ级患者:17例，开颅手术13例，介入栓塞4例，IV级患者:7例，开颅手术6例，介入栓塞1例。

1.2.5 按患者术前Hunt-Hess分级进行分组 Ⅰ级45例，开颅手术28例，介入栓塞17例;Ⅱ级94例，开颅手术48例，介入栓塞46例;Ⅲ级36例，开颅夹闭18例，介入栓塞18例;IV级7例，开颅夹闭5例，介入栓塞2例;V级4例，开颅夹闭3例，介入栓塞1例。

1.2.6 合并高血压患者分组 有高血压者102例，其中开颅夹闭55例，介入栓塞47例，无高血压者84例，其中开颅夹闭47例，介入栓塞37例。

1.2.7 按血糖情况分组 高血糖组为在围术期内检查血糖超过标准值病例。血糖正常组89例，其中开颅夹闭44例，介入栓塞45例，高血糖组97例，开颅手术58例，介入栓塞39例。

1.2.8 按动脉瘤部位进行分组 颈内动脉瘤42例，其中开颅手术23例，介入栓塞19例;前交通动脉瘤76例，开颅手术44例，介入栓塞32例;大脑中动脉瘤27例，其中开颅手术20例，介入栓塞7例;后交通动脉瘤32例，其中开颅手术14例，介入栓塞18例;椎-基底动脉动脉瘤9例，其中开颅手术1例，介入栓塞8例。

1.2.9 按照动脉瘤大小进行分组 根据Yasargil［2］对动脉瘤的分型可分为微型即＜2 mm，小型即2～6 mm，中型即6～15 mm，大型即15～25 mm，巨型即25～60 mm。由于微型和巨型较少在我院接受治疗所以此二类排除在本研究之外。大型38例，开颅手术21例，介入栓塞17例;中型74例，开颅手术41例，介入栓塞33例;小型74例，开颅手术40例，介入栓塞34例。

1.2.10 按动脉瘤形态进行分组 因为动脉瘤形态多变不易量化，很多研究表明最能代表动脉瘤形态特征的是动脉瘤长轴与动脉瘤颈的比值，即AR。本研究按AR＞2.0、0.5＜AR＜2.0和AR＜0.5分为3组，具体分类标准尚无达成无共识［3、4］。AR ＞2.0组77 例，其中开颅手术33 例，介入栓塞44例;2.0＞AR＞0.5组54例，其中开颅手术33例，介入栓塞21例;AR＜0.5组55例，开颅手术36例，介入栓塞19例。

1.3 统计学方法 本研究采用SPSS 14.0统计软件并进行单因素、多因素Logistic回归模型分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

以GOS作为评价恢复效果的标准(不良:GOS≤3分;良好:GOS≥4分)。

2.1 开颅组与介入组动脉瘤患者性别情况与疗效对比:男女对比:P＜0.05;开颅组男女对比:P＞0.05;介入组男女对比:P＞0.05。

2.2 开颅组与介入组动脉瘤患者年龄情况与疗效对比:介入栓塞组内比较:(20岁～60岁)组与(61岁～80岁)组对比:P＜0.05;开颅夹闭组内比较:(20岁～60岁)组与(61岁～80岁)组对比:P＜0.05;开颅夹闭组与介入栓塞组对比:(20岁～60岁)组与(61岁～80岁)组对比:P＜0.05。

2.3 开颅组与介入组动脉瘤患者手术时机与疗效比较 介入栓塞组内对比:晚期组与中期组比对:P＜0.05;(早期组+晚期组)与中期组比对:P＞0.05。开颅夹闭组内对比:早期组与晚期组比对:P＞0.05;(早期组+晚期组)与中期组比对:P＜0.05。总体早期组与中期组比对:P＜0.05。

2.4 开颅组与介入组动脉瘤患者术前Fisher分级与疗效对比 开颅夹闭组组内比较:Ⅰ+Ⅱ与Ⅲ+Ⅳ比对:P＜0.05;介入栓塞组组内比较:Ⅰ+Ⅱ与Ⅲ+Ⅳ比对:P＜0.05。

2.5 开颅组与介入组动脉瘤患者术前Hunt-Hess分级与疗效对比 介入栓塞组内对比:(Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级)与(Ⅳ级+Ⅴ级)比较P＜0.05;开颅夹闭组内对比:(Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级)与(Ⅳ级+Ⅴ级)比较P＜0.05。

2.6 开颅组与介入组动脉瘤患者术前高血糖情况与疗效对比 开颅组内对比:P＜0.05;介入组内对比:P＞0.05。

2.7 颅内动脉瘤患者在开颅组和介入组中术前高血压病与疗效对比 开颅组内对比:P＜0.05;介入组内对比:P＞0.05。

2.8 开颅组与介入组动脉瘤患者动脉瘤部位与疗效对比开颅组内比较:颈内动脉瘤与大脑中动脉动脉瘤比较P＞0.05;后交通动脉瘤与前交通动脉瘤比较P＜0.05。介入组内比较:颈内动脉瘤与大脑中动脉动脉瘤P＜0.05;后交通动脉瘤与前交通动脉瘤比较P＜0.05。

2.9 颅内动脉瘤患者的动脉瘤不同大小在开颅组与介入组的疗效对比 开颅组内对比结果均为:P＞0.05;介入组内对比结果均为:P＞0.05。

2.10 开颅组与介入组动脉瘤患者动脉瘤形态AR与疗效对比 开颅手术组内对比:AR＜0.5组与AR＞2.0组对比:P＞0.05;介入栓塞组内对比:AR＜0.5组与AR＞2.0组对比:P＜0.05。

3 讨论

本文通过分析各个术前因素在血管内治疗及手术夹闭上的影响程度，对治疗的颅内动脉瘤病例进行回顾性研究，为能够对个体的治疗方案设计提出参考，而进行术前准确分析衡量治疗方式利弊的大小。

3.1 性别与预后关系 颅内动脉瘤较少发于男性，女性比例较高，本研究看出性别因素并不影响预后，且无论是介入栓塞或是开颅夹闭都无明显差别，可说明决定疗效的因素并不包含性别的差异，国内其他研究结果与此结论基本一致［5］。

3.2 患者年龄与预后的关系 颅内动脉瘤多发在40～60岁之间，且任何年龄均可发生，60岁以下的患者预后明显好于60岁以上(P＜0.05)，但介入组不同年龄组预后差异不明显(P＞0.05)，说明年龄因素在介入栓塞治疗组中与预后不相关。因此，对于高龄患者，建议优先考虑选择介入栓塞治疗。

3.3 手术时机与预后的关系 晚期治疗组和早期治疗组无明显差异的预后效果(P＞0.05)，预后效果较前两者差的为间期治疗组(P＜0.05)，但手术时机与预后效果在介入组里无明显关系(P＞0.05)，这个研究结果与Pinto等［6］的是一致的。故在中间期手术治疗者为使预后相对较好，可选择适合介入栓塞的病例优先选择介入治疗。

3.4 CT Fisher分级与预后的关系 脑血管痉挛为动脉瘤患者死亡或致残的主要原因之一，Fisher分级在一定程度上可反映出脑血管痉挛的发生概率。CTFisher分级Ⅲ级、IV级患者的预后相比Ⅰ级、Ⅱ级患者的预后明显较差(P＜0.05)，可看出在手术组和介入组Fisher分级越低患者预后越好且两组预后相比无明显差异，故可考虑开颅治疗与介入栓塞联合治疗Fisher分级较高病例，一方面清除血性脑脊液刺激并通过介入栓塞动脉瘤。

3.5 Hunt-Hess分级与预后的关系 作为术前因素分析重要的一点，对SAH患者的预后可根据Hunt-Hess分级做出较为准确的判断。研究得出随着Hunt-Hess级别的升高可见患者的预后越差，且同级别相对比开颅夹闭组与介入栓塞组无明显差异。

3.6 高血糖与预后的关系 介入组与开颅手术组对比研究显示预后情况与高血糖无显著相关性(P＞0.05)。

3.7 高血压与预后的关系 本研究中高血压组的预后明显差于对照组，说明高血压病对预后存在相关性，但对比介入组无显著差别(P＞0.05)，故主张如果患者病情其他情况允许时，患者有高血压病可优先选择介入治疗。

3.8 动脉瘤部位与预后关系 本调查结果与国际研究结果相符即;动脉瘤的生长部位不同可影响患者的预后(P＜0.05)。手术组预后由坏到好的顺序是:椎基底动脉瘤、后交通动脉瘤、颈内动脉瘤、前交通动脉瘤、大脑中动脉瘤;在介入组中患者的预后受动脉瘤生长位置的影响比较明显，预后由坏到好的顺序是:后交通动脉瘤、椎基底动脉瘤、大脑中动脉瘤、颈内动脉瘤、前交通动脉瘤。

3.9 大小与预后的关系 本研究结果显示动脉瘤大小对预后没有差异P＞0.05，而一些学者研究认为动脉瘤大小对预后有影响，可能是因为在手术夹闭时动脉瘤大小影响医生手术操作难度进而影响夹闭效果，而在介入栓塞时动脉瘤的大小直接影响动脉瘤栓塞的致密程度进而影响患者的预后。

3.10 动脉瘤形态(AR)与预后的关系 动脉瘤的形态主要对介入手术影响较大，AR值可较好体现动脉瘤形态，宽颈动脉瘤首次治疗的完全闭塞率较低25.6%，显著低于窄颈动脉瘤的69.0%，宽颈动脉瘤栓塞术后动脉瘤的复发率较窄颈动脉瘤高。我们的调查结果显示随着AR值增大介入栓塞良好率显著增大。

综上所述，医生应充分考虑患者术前多方面因素，根据患者个体特点制定更加适合的治疗方案，一般来说，以下情况更倾向介入治疗:①对于开颅不易显露的后循环动脉瘤、颈内动脉海绵窦段动脉瘤等。②患者Hunt-Hess分级较高或全身状况差、高龄或伴有心脏病、高血压的病例。③动脉瘤长轴/瘤颈比例:AR≥1.0优先考虑介入治疗。④载瘤动脉承载动脉瘤关系清楚介入易操作者，不易手术夹闭的动脉瘤如宽颈、梭形及多发等。⑤在3～14 d内需要治疗者，应当首选介入治疗。开颅手术组主要偏向:①患者存在有占位效应的颅内血肿CTFisher分级Ⅲ～Ⅳ级，已形成脑疝者。②前循环动脉瘤或大脑中动脉瘤易于显露在开颅手术中，有压迫症状的较大瘤体者。③载瘤动脉属较细分支或动脉严重痉挛无法置入微导管者。

［1］Peng R C，Kai F，Robert S.Current treatment options for unruptured intracranial aneurysms.Neurosurg，2004，17.

［2］凌锋主译.显微神经外科学.北京，科学技术出版社，2001:27.

［3］LanZi，Balz nim.Anovevriewofe crbralnaeuyrsms.Whiehafetosrafl et theoutcome of microsugercal treatment.DelMed，1999，1(2):9-76.

［4］Kim C，Cervós-Navarro J，Kikuchi H，et al.Alterationsin cerebral vessels in experimental animals and their possible relationship tothe development of aneurysms.Surg Neurol，1992，38(5):331-7.

［5］Pakarinen S.Incidence，aetiology，and prognosis of primary subarachnoidhaemorrhage.A study based on 589 cases diagnosed in a defined urbanpopulation during a defined period.Acta Neurol Scand，1967，43:(Suppl29):1-28.

［6］Pinto AN.How often is a perimesencephalic subarachnoidhaemorrhage CT pattern caused by ruptured aneurysms.Acta Neurochir(Wien)，1993.