李家军

单纯踝关节骨折约占全身骨折的3.9%［1］，以青壮年最为多见，为临床上较常见的关节内骨折，踝关节骨折伴下胫腓关节分离在临床上并不少见，一般需手术治疗［2］，治疗不及时有可能造成患者远期踝关节不稳，疼痛的后遗症。本研究总结自2000年3月至2010年10月间35例伴有下胫腓关节分离及韧带损伤的患者的治疗体会，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例中，男23例，女12例，年龄最小24岁，最大58岁，平均35.6岁，左足19例，右足16例。外踝骨折下胫腓关节分离16例，其中3例伴有外侧副韧带断裂;内踝骨折下胫腓关节分离14例，其中2例伴有踝关节脱位;外踝及后踝骨折下胫腓关节分离2例;前踝及外踝骨折下胫腓关节分离2例，其中1例伴有三角韧带断裂;内外踝骨折及后踝骨折伴下胫腓关节分离1例。闭合伤25例，开放伤10例。17例高处坠落跌伤，16例车祸伤，2例穿高跟鞋脚踏空扭伤所致。按Bonnin下胫腓关节分离分度，Ⅱ度19例，Ⅲ度16例。患者伤后立即来院诊治，踝关节明显肿胀畸形，伸屈，内外翻功能受限，经踝关节中立位摄片提示除了骨折之外，下胫腓关节间隙超过3～5 mm，踝穴间隙增宽。

1.2 治疗方法 25例闭合伤患者，伤后首先在局麻下行复位，采用与受伤机制相反各种位置复位石膏固定，经复查X片骨折对位不佳，下胫腓关节分离也不能复位。于伤后5～7 d在腰麻下行手术，相应用3.5 mm空心加压松质骨螺钉内固定方法治疗踝关节骨折，完全达到解剖对位。对于开放伤10例常规行清创，用同样方法内固定。其中2例伤口感染不愈，拔除内固定后骨折对位不佳，踝穴内侧增宽。但对所有35例下胫腓关节分离，都需在电视X光透视直视下，于踝关节上2～3 cm处用空心加压松质骨螺钉固定，平行踝关节由外向内，螺钉尖穿出对侧皮质为准，因胫骨下端以松质骨为主，所使用空心加压松质骨螺钉最好在电视X光透视下一次成功为好，反复捻动螺钉易造成踝关节分离复位失败。

2 结果

本组35例患者，闭合伤25例，开放伤10例，随访4个月至20个月，平均14.2个月。根据患者主诉，局部客观检查，X片，按以下标准评定。优:长距离行走奔跑踝关节不疼痛，不肿胀，踝关节无畸形，伸屈，内外翻活动度正常范围，X片示正常的骨折愈合，踝穴正常;良:较长距离行走踝关节不疼痛，不肿胀，长距离奔跑踝关节有疼痛，有肿胀，踝关节无畸形，伸屈，内外翻活动度正常范围，X片示正常的骨折愈合，踝穴正常;可:可行走一定距离，但不能奔跑，活动后可有踝关节酸痛，夜间踝关节轻度肿胀，踝关节伸屈活动度在60°，内外翻活动度在10°范围内，X片示正常的骨折愈合，踝穴正常。差:不能长距离行走及奔跑，经常感踝关节酸痛，与天气变化有明显关系，踝关节肿胀明显，踝关节伸屈活动度50°，X片示踝关节畸形骨折愈合，关节面不平整，内侧踝穴外移2 mm，踝关节关节间隙变窄，伴有增生性骨关节炎X线临床表现。本组功能恢复优 14例(14/35，40.00%)，良 12例(12/35，34.29%)，可6例(6/35，17.14%)，差3例(3/35，8.57%)。

3 讨论

下胫腓联合损伤是踝关节骨折中较为常见并发伤，约占踝关节损伤的1%～11%［3］，严重的踝关节骨折脱位常合并下胫腓联合分离，常见于约50%的weber B型踝关节骨折和几乎全部的weber C型踝关节骨折，也可单独发生。张涛［4］等认为，对于不伴有骨折和内侧结构损伤，没有造成下胫腓分离的韧带扭伤，即下胫腓联合稳定可采用保守治疗，对于伴有骨折和内侧结构损伤的下胫腓联合不稳定的病例应积极手术治疗。目前认为需手术固定下胫腓联合的指征［5］是:①内踝三角韧带损伤未修复，且腓骨骨折线高于踝关节水平间隙上方3 cm以上。②不予固定的腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤或分离。③陈旧性的下胫腓联合分离。④下胫腓联合分离复位不稳定。

踝关节是全身承受体重最大的关节之一，且其应力难以有效得到缓冲，因此，踝部骨折解剖复位就显得较为重要，其治疗也较其他部位关节要求高，一般要求解剖复位，方可取得较为令人满意的治疗效果。本组35例，其中26例优良，本组采用空心松质骨加压螺丝钉内固定来治疗踝关节骨折，术中并用一枚空心松质骨加压螺丝钉于踝关节上2～3 cm处平行踝关节由外向内进钉穿出对侧皮质固定，本组取得了令人较为满意的治疗效果，不但内固定牢固，下胫腓关节完全复位，而且踝穴恢复到正常解剖位置，术后踝关节功能恢复正常。3例差的患者中1例是术后伤口感染，内固定外露，拔除内固定后骨折移位，下胫腓关节松弛，踝穴不能恢复正常的位置，关节功能得不到正常的恢复。另外2例是患者不能按要求进行功能锻炼所致。笔者认为踝关节骨折下胫腓关节分离及韧带的修复越早，对关节功能复原越有利，内固定不易过晚拔除，一般要求骨折愈合，骨折线消失至少四个月后才可以拔除，避免创伤性骨关节炎发生。本组结果说明踝部损伤治疗的愈后在很大程度上取决于治疗骨折的同时对下胫腓关节及韧带损伤的治疗。

［1］孙建峰，韩斌.下胫排联合损伤的诊治.中国骨伤，2005，4(18):198-200.

［2］陈宇杰，施忠民，李晓林，等.带线锚钉治疗Ⅳ度旋前-外旋踝关节骨折的初步效果.中国修复重建外科杂志，2009，23(5):577-580.

［3］Snedden MH，Shea JP.Diastasis with low distal fibula fractures.Clin Orthop Relat Res，2001，382:197-205.

［4］张涛，庞桂根.下胫腓联合损伤的诊断及治疗进展.中国骨科，2006，19(4):112-114.

［5］杨国玉.经皮闭合复位空心螺钉内固定治疗踝关节骨折20例.当代医学，2010，16(14):83-83.