张建萍 杨太明

随着消化内镜诊疗技术，如染色内镜、放大内镜、超声内镜及荧光内镜等的不断发展，消化道病变，如息肉、早期癌和黏膜下肿瘤可行ESD切除，而不再需要传统的剖腹手术。ESD是以内镜黏膜切除术(EMR)为基础的一种治疗消化道早期肿瘤及黏膜下肿瘤的微创技术。在临床应用中EMR的最大缺点是对于较大、平坦的病变，只能通过分块切除的方法来进行，一次性完整切除率低于50%［1］，其不能获得完整的病理学诊断资料。而ESD能在内镜下一次性大块、完整地切除病变，获得完整的病理标本，利于明确肿瘤浸润深度、分化程度、血管和淋巴结浸润情况等。

1 资料、器械

1.1 临床资料 2008年2月至2011年12月间，对常规胃镜、肠镜检查发现的消化道隆起性病变，进行靛胭脂染色内镜检查，结合放大内镜，明确病变范围后，黏膜下注射5 ml靛胭脂、5 ml肾上腺素和100 ml生理盐水的混合溶液，使病变明显抬举，即抬举征阳性者，行 ESD治疗。所有患者于术前签署知情同意书。17例隆起性病变中，男10例，女7例，年龄31～70岁(平均50岁)。病变最大直径1.5～2 cm(平均1.7 cm)。胃窦隆起性病变8例，直肠病变6例，食管病变3例。

1.2 器械 采用Olympus GIF-H260Z电子胃镜、OlympusCFH260AZI电子肠镜、NM-200U-0423注射针、一次性高频切开刀KD-611L(IT刀)、针形切开刀 KD-620LR、止血钳 FD-410LR、HX-610-135止血夹、ERBE ICC-200高频电切装置和APC300氩离子凝固器。黏膜下注射液:5 ml靛胭脂、5 ml肾上腺素和100 ml生理盐水的混合溶液。

2 操作步骤

2.1 常规术前准备 所有患者常规检查血23项、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图、乙肝表面抗原筛查、胸片检查等。开通静脉通路，咪达唑仑、丙泊酚静脉麻醉，吸氧并监测生命体征。

2.2 操作步骤及技巧

2.2.1 标记 确定切除范围。首先利用0.4%靛胭脂染色，清楚地显示病变的边界，应用针形切开刀、扁平刀或氩离子血浆凝固器(APC)于病灶边缘0.5 cm电凝标记切除范围，每一标记间隔约2.0 mm。标记顺序可顺时针，亦可逆时针。

2.2.2 黏膜下注射 应用注射针于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，注射液为5 ml靛胭脂、5 ml肾上腺素和100 ml生理盐水的混合溶液。每次注入的液体量约2 ml，将病灶抬举，与肌层分离，即抬举征阳性，利于ESD完整地切除病灶，而不容易损伤固有肌层，减少穿孔和出血等并发症的发生［2］。

2.2.3 预切开病变周围黏膜 顺利预切开病变周围黏膜是ESD治疗成功的关键步骤［2］。沿标记点或标记点外侧缘应用针形切开刀切开病变周围部分黏膜，再用IT刀切开周围全部黏膜。

2.2.4 剥离病变 当病变四周被充分切开后，根据病变不同部位和术者操作习惯，选择应用IT刀、扁平刀或钩形刀等剥离器械沿黏膜下层剥离病变。姚礼庆［2］等报道，黏膜下剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡、瘫痕形成等有关。

2.2.5 创面处理 当病变被完整切除后，应对ESD人工溃疡创面上所有可见血管进行预防性止血处理，小血管或可能发生渗血部位以止血钳、APC等治疗，较大的裸露血管应以止血夹夹闭，最后喷洒胃黏膜保护溶剂以保护创面、预防出血。对于局部剥离较深、肌层有裂隙者，金属夹缝合裂隙是必要的。以上操作步骤均严格按照姚礼庆、周平红［2］报道的操作步骤进行。

3 结果

17例消化道隆起性病变均经ESD治疗，ESD治疗成功率100%。其中，胃窦病变8例，直肠病变6例，食管病变3例。病变最大直径1.5～2 cm(平均1.7 cm)。所有病变全部得到病理确诊，基底和切缘未见病变累及。其中黏膜炎症、纤维组织增生4例，扁平息肉5例，早期胃癌侵及黏膜肌层2例，管状腺瘤伴上皮内瘤变(高级别)3例，黏膜下平滑肌瘤2例，脂肪瘤1例。ESD手术时间30～120 min，(平均70 min)与姚礼庆［3］报道接近。术中均给电凝、APC和止血夹成功止血，ESD术后出血2例，术后出血发生率11.8%(2/17)。未发生穿孔。

4 术后随访

术后1、3、6、12个月复查内镜，观察创面愈合情况、病变有无残留和复发。术后随访12例，成功随访率70.6%，其他5例因工作、住址变动等失访。随访期1～12 m(平均6 m)，随访患者中6个月内切面愈合率70.6%(12/17)，12个月内切面愈合率达100%，无病变残留和复发病例。

5 讨论

17例消化道隆起性病变均完成ESD治疗，ESD成功率100%。无穿孔，穿孔发生率为零。其原因在于:病例的选择严谨、慎重。首先，只选择常规胃镜、肠镜检查肉眼可见的隆起性病变。其次，选择操作相对容易的病变部位，如胃窦，直肠等。如当肿瘤位于胃底部、中上部、胃体大弯侧、幽门或下部胃体小弯侧时可能较难于操作，而病灶位于胃窦、胃体中部小弯、胃体下部后壁时操作则相对较为容易［2，3］。再次，选择的病变范围直径相对较小，约1.5～2 cm，不超过2 cm。为避免穿孔的发生，术中不断反复进行黏膜下注射，始终保持剥离层次在黏膜下层，从而提高病变完整切除的成功率。

［1］周平红，蔡明攻，姚礼庆.早期胃癌的内镜黏膜下剥离术治疗.外科理论与实践，2011，16(3):227-230.

［2］姚礼庆，周平红.内镜黏膜下剥离术.上海:复旦大学出版社，2009:142-150，119.

［3］姚礼庆，周平红.内镜黏膜下剥离术治疗结直肠病变.中华胃肠外科杂，2007，10(4):316-317.