王一公 薛红娜 闫文涛 刘凯歌 吕慧君

鞍结节脑膜瘤比较常见，因解剖部位深在，结构复杂，功能重要，手术暴露困难，特别是大型肿瘤(≥4 cm)，常包绕颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、视神经、垂体柄与海绵窦，手术全切除仍较困难，其手术疗效与手术入路的正确选择和显微技术关系密切［1］。我们于2006年6月至2010年10月采用额外侧入路对21例大型鞍结节脑膜瘤进行了显微手术切除，取得良好效果，无死亡病例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男13例，女8例，年龄29～67岁。临床症状:21例均有头痛症状，以视觉障碍为首发症状17例，其中单侧视力障碍11例。21均有不同程度视野缺损，10例为双颞侧偏盲。其中9例单眼，2例双眼失明。6例伴有内分泌症状。21例均行头颅X线及MRI检查，15例行64排CT及CTA检查。其中X线头骨蝶鞍扩大4例，17例可见有明显的包膜尾征。其中肿瘤压迫第3脑室8例，累及海绵窦6例，包绕前循环动脉9例，5例脑干受压移位。

1.2 手术显露 全身麻醉，头后仰15°，头架固定，均采用额外侧入路，挑破额，侧裂池及颅底各池蛛网膜，吸去释放脑脊液，因肿瘤＞4 cm，均先解剖嗅池，游离附着在额低的嗅神经，将其与肿瘤分开，并贴附于前颅窝低，逐步抬起额叶底部显露肿瘤的基底部。

1.3 显微技术操作 手术显微镜放大5～8倍。选用长神经显微外科器械，尽可能优先处理肿瘤基底部，阻断其血供，寻找肿瘤表面蛛网膜界面，用小棉片将局部脑组织分开，对横过、靠近及包绕的小血管，小心分离后加以保护。显露部分肿瘤，棉片保护瘤周，电灼包膜使之皱缩，切开包膜先行瘤内分块切除减压，或先分离部分肿瘤基底部，显露1～2 cm后分块切除，创面填入棉片，拉拢包膜压迫止血，再分离四周，待肿瘤缩小，再将残瘤及包膜与动脉及神经小心分开，达到肿瘤全切除。肿瘤后方常包裹大脑前动脉、前交通动脉，并有分支参与肿瘤的供血，应沿血管逆行解剖分离肿瘤。本组6例术中磨除受侵蚀的颅骨，切除受累的硬膜。其中6例打开视神经管，肿瘤切除后“U”形切开剪除硬模，用微型磨钻磨除前床突视神经管上壁及外侧嵴的骨质，打开视神经管，切除侵入视神经管内的肿瘤。对于视神经，先显露对侧，在其下方和对侧颈内动脉的内侧切除肿瘤，然后分离切除视交叉池下肿瘤，最后分离切除同侧神经下方和颈内动脉内侧，严格循视神经及视交叉外的蛛网膜界面进行分离。

2 结果

根据术中显微镜下观察及术后复查MRI，SimpsonⅠ、Ⅱ级切除肿瘤18例，SimpsonⅢ级切除肿瘤3例;无死亡病例;术后并发一过性尿崩症4例;暂时性视力下降3例，均经治疗后恢复;1例硬膜下少量出血。21例均康复出医院，随访1～2年，16例一般工作生活正常，5例生活自理。

3 讨论

3.1 手术显露 1929年Cushing首次提出鞍结节脑膜瘤概念，目前手术切除仍是治疗大型鞍结节脑膜瘤的首要方法［2］。由于鞍区解剖结构重要且复杂，探讨大型鞍结节脑膜瘤的手术方式及各种影响术后的变化因素具有重要临床意义。①选用最接近病变、最短路径。额外侧入路进一步缩短了从额底到达鞍结节的手术路径，利用正常的解剖间隙，牵拉脑组织要轻柔缓慢，释放脑脊液要充分［3］。②尽可能严格按照肿瘤蛛网膜界面层分离，先瘤内切除再分离包膜，先处理底再分块切除。③磨除前床窦及其增生的骨质，减少术中出血，防止肿瘤复发，④必要时磨除视神经管上壁及外侧嵴的骨质，打开视神经管。⑤手术显微镜照明要好，力求良好的显露能显露肿瘤的主体，可随时控制出血，肿瘤主体应与镜野垂直，能直视手术。⑥充分的脱水将颅压，术前术时静脉滴注甘露醇，术中充分吸去脑脊液，轻抬慢拉，让脑退缩，也是增加手术空间的重要措施。⑦充分利用鞍区的5个解剖间隙，便于切除同时向鞍上和两侧生长的肿瘤。

3.2 血管神经保护 对于鞍结节大型脑膜瘤手术仍是以降低病死率和最大限度切除肿瘤，同时对血管神经予以保护为最终目标。①术前行64排CTA检查或脑血管造影，了解肿瘤供血情况。确定是颅内或是颅外供血或两者同时供血，若发现颈外动脉供血，可考虑先行栓塞术［4］。本组未发现明显颈外动脉供血。同时CTA还可发现肿瘤与颈内动脉、大脑前动脉及前交通动脉等的关系，必要时行CTV检查，了解肿瘤与海绵窦，岩上窦等的关系。②肿瘤包膜内切除和基底离断切除紧密联合，瘤内部分切除，继之离断部分基底部减少供血，再分离包膜，尽快切瘤，较慢分离，时时止血，尽可能不遗留广泛的渗血创面［1］。③避免损伤下丘脑-垂体轴，造成术后内分泌功能严重紊乱。因大型肿瘤把正常结构破坏，甚至把血管包埋其中，辨认困难，极易损伤。④避免损伤下丘脑垂体的穿支血管，有人认为:术后患者视力恶化或出现下丘脑功能衰竭，往往并非视路或下丘脑直接损害所致，而是供养它们的穿支血管损伤的后果［5］。⑤保护颈内动脉床窦上段，大脑前动脉、前交通动脉及大脑后动脉发出的穿支血管，一旦损伤可酿成严重后果。对于垂直于肿瘤并深入瘤内者为供血动脉或引流静脉，可切断。位于包膜外受挤压而平行缠绕的血管，多为正常血管应保护。⑥视力和视路血供的保护。大型鞍结节脑膜瘤均有不同程度视力损害。手术主要目的之一是恢复视力或使之保持稳定［6］。因大型肿瘤与视路，垂体下丘脑等结构关系密切，因此，早期诊断是有重要意义。因为肿瘤多向前方的蝶骨平台及前床窦生长，向上推挤视交叉及前交通动脉复合体，术中容易损伤供应视路得多个细小分支血管。对于有血管骚扰后可能发生脑血管痉挛的，术中要应用罂粟碱棉片贴敷，防止脑血管痉挛的发生。视神经有时被包裹或推压成薄膜状，要非常谨慎地将肿瘤从被压扁甚至包裹的视神经上剥离下来。对于视神经或视交叉上的出血，可用小棉片或止血海绵轻压止血，切勿电凝止血Margalit等［7］采用额下入路治疗鞍结节脑膜瘤20例，全切率为80%，32%术后视力得到改善。本组经额外侧入路切除大型鞍结节胞膜瘤，肿瘤SimpsonⅠ、Ⅱ切除率为85.7%，术后视力障碍改善率86%。相比而言，该手术入路及方法更适合于大型鞍结节脑膜瘤的治疗，不仅暴露充分，而且安全可靠，可明显改善愈后。

［1］Jallo G I，Benjamin V.Tuberculum sellae meningiomas:microsurgical anatomy and surgical technique.Neurosurgery，2002，51(6):1432-1439，1439-1440.

［2］Bassiouni H，Asgari S，Stolke D.Tuberculum sellae meningiomas:functional outcome in a consecutive series treated microsurgically.Surg Neurol，2006，66(1):37-44，44-45.

［3］陈凌，陈立华，张秋航.鞍结节脑膜瘤显微手术治疗策略.中国微侵袭神经外科杂志，2010，(6):251-254.

［4］郑佳坤，林小聪，王永惜.鞍结节脑膜瘤的显微神经外科治疗(附11例报告).微侵袭神经外科杂志，1997，3:200-201.

［5］王忠诚，李京生，罗林.蝶鞍结节脑膜瘤.中华神经外科杂志，1993，3:8-11.

［6］张学新，刘英姿，张磊.鞍结节脑膜瘤的手术切除与视力保护.中国微侵袭神经外科杂志，2009，10:454-455.

［7］Margalit N，Kesler A，Ezer H，et al.Tuberculum and diaphragma sella meningioma-surgical technique and visual outcome in a series of 20 cases operated over a 2.5-year period.Acta Neurochir(Wien)，2007，149(12):1199-1204，204.