林峰 陈宇

儿童下肢骨干骨折即股骨、胫骨干骨折，多由外伤暴力导致，传统的小儿股骨骨折治疗方法多以下肢皮肤悬吊牵引、骨牵引或髋人字型石膏固定保守治疗，小儿胫骨骨折则多以手法复位、石膏或小夹板外固定治疗为主，往往存在住院及护理时间长，护理成本大，需专人陪护，儿童不宜耐受，甚至骨折再移位、畸形愈合等缺点。近年随着AO弹性髓内钉Titanic elastic stable intramedullary nailing(TEN)的逐步推广，越来越多的文献报道显示出其良好的临床疗效，弹性钉髓内固定治疗已成为儿童下肢骨干骨折治疗的一种新选择［1，2］。我院自2008～2010年共使用TEN内固定治疗儿童下肢骨干骨折35例，取得良好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例患者，男26例 女9例，年龄5～11岁，平均8.1岁;其中股骨骨折 23例，胫骨骨折 12例，均为骨干骨折;骨折类型包括横型、短斜型、螺旋形骨折，4例股骨干骨折伴有小骨折块;左侧14例 右侧21例。致伤原因:车祸伤12例，重物砸伤8例，摔伤15例。受伤至来院就诊时间1 h～6 h，均为闭合性骨折，14例伴有下肢皮肤挫擦伤，无伴血管神经损伤，无合并重要脏器损伤。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术时间及术前计划 本组患者手术时间为伤后6 h～5 d，平均3.2 d。所有患儿入院后均给予下肢皮肤牵引(股骨)或石膏外固定(胫骨)，根据与患者父母沟通情况，若有手术意愿可进行术前准备。术前需测量X线光片患者骨折部位髓腔的大小，估计术中使用的弹性钉的直径，一般掌握在骨干髓腔狭部直径的30%～40%，胫骨及股骨干部骨折均使用2枚相同直径的弹性钉作为内固定。

1.2.2 手术方法 全麻下患儿仰卧位，术区消毒铺巾，在C臂X光机透视下试行手法复位，若复位满意，可让助手牵引维持，选取两根直径相同的钛制弹性髓内钉，(TEN钉直径一般可从2.0～4.0 mm)，长度要求从近端干骺端到远端干骺端，将弹性钉预弯呈C型，预弯弧度为髓腔直径的3倍，其凸面的顶端能达到骨折处的水平高度，在患肢远端内外侧距离骨骺板2 cm处各作1个小切口大小约1 cm，钝性分离软组织直达骨皮质，在骨干中央用开口器打开骨皮质，先垂直90°，有突破感后斜向近端呈45°再进入约1 cm左右，这个步骤手法需轻柔，可在C臂X光机引导下进行，可确保进针点位置及开口的深度无误。用弹性髓内钉把持器分别插入两根预弯的弹性髓内针，推进到骨折平面处暂停，在C臂 X光机透视下再次确认骨折复位情况，继续进针，此时可轻轻敲击弹性钉手柄，把两根针尖端插入近端干骺端松质骨内，注意不可穿透骨骺板，检查骨折的稳定性，特别是下肢旋转及屈伸的稳定，针尾端稍折弯并在皮质外约1～1.5 cm剪除多余部分，注意针尾不可太长以免出现对软组织的激惹，太短会造成取出困难。对难以闭合复位的患儿，可在骨折处作小切口开放辅助复位。本组病例胫骨骨折均闭合复位内固定，股骨骨折闭合复位内固定16例，小切口辅助复位内固定7例。

1.2.3 术后处理 本组患儿术后10 d拆线，早期给予穿防旋丁字鞋2周，后在床上活动，术后3 d可练习屈伸活动，术后2周、4周、6周及3个月复查X线片，根据骨折愈合情况决定下地负重时间，本组病例股骨、胫骨骨折愈合时间3～5周，平均4.1周，3～4个月后拔除弹性钉。

2 结果

本组病例均获随访，术后随访8月至18个月，平均14.5月。根据 Flynn的评分标准［3］:本组21例优秀，11例良，3例可，优良率91.4%。2例早期病例因针尾过长，出现皮下激惹，拔钉后缓解，1例在术中进钉时出现开口处裂纹骨折。无一例出现切口感染，骨折不愈合、延迟愈合，关节功能障碍，拔钉困难等并发症。

3 讨论

传统的小儿下肢骨干骨折以石膏固定及牵引等保守治疗为主，对手法复位困难或骨折复位难以维持的患儿，则需内固定治疗。但儿童骨折外固定后会立即影响儿童的生活及家庭的氛围，特别是下肢或需要长期固定的骨折，对孩子及家庭的影响更大;既使传统的切开复位接骨板内固定，也存在对骨膜剥离破坏多，造成骨与软组织的二次损伤从而影响骨折愈合，需要二次切开取内固定等缺点。而TEN治疗儿童下肢骨干骨折，具有微创、手术简单、住院时间短、并发症少、取出方便的优点，并且随着经济承受能力的提高、家长对儿童骨折复位的要求越来越高，TEN被越来越多的骨科医生及患者所接受。

3.1 弹性髓内钉的作用机制 弹性髓内钉是由钛合金制作，具有较好的弹性及韧性，植入骨髓腔后，每根弹性钉在长骨两端及骨折端共有3个接触点，利用弹性恢复力将作用于骨的力转化为推力及压力，使骨折复位，并有足够的力保持横向、轴向、抗弯曲、抗旋转上的稳定性，维持骨折的复位位置。同时髓内钉不扩大髓腔，不剥离骨膜，不加重骨折端软组织损伤，不易损伤血管神经，利于早期功能锻炼和康复，减少了各种并发症的发生。

3.2 弹性髓内钉的适应证 TENS适用于儿童长骨横行、短斜行及短螺旋形骨折;年龄应以4～13岁为宜，肥胖儿适当减低年龄，消瘦儿可适当放宽年龄;对于复杂的粉碎性骨折、长斜行、长螺旋形骨折及年龄较大者、邻近关节内的骨折均不建议使用。

3.3 弹性髓内钉治疗儿童下肢长骨的优缺点 其优点:①手术微创、操作安全，仅需在干骺端作2个小切口，多采用闭合复位，不切开骨膜和骨折端血肿，不易损伤血管神经，有利骨折自然愈合。②安放不损伤骨骺板，不影响骨骼发育和骨生长障碍。③稳定性好、并发症少，弹性髓内钉有较高强度的抗旋转、抗折弯和维持纵向稳定性，可早期活动，减少并发症发生。④骨折愈合后内固定取出简单。其缺点:①弹性钉固定时术中需用C臂X线光机多次透视，受射线辐射量增加，②目前弹性钉多为进口产品，价格相对昂贵。

3.4 弹性髓内钉应用注意事项 钉尾的激惹反应是弹性髓内钉最常见的并发症，导致局部皮肤破溃，钉尾外露，本组2例病例术后出现皮下激惹，考虑为钉尾余留过长，予及时取出髓内钉而未继发感染导致骨髓炎，在随后的病例中，在处理钉尾时仅保留0.5～1 cm，且不作折弯，尽量靠近骨皮质，可避免激惹反应的发生;对于不稳定的骨折，体重大的患儿，为避免术后骨折移位，采用丁字鞋防止旋转制动2周是有必要的，同时术中选用适当粗细的弹性髓内钉对避免术后骨折再移位也至关重要，两根弹性钉的直径之和应接近髓腔的直径，而弹性钉折弯的弧度应达髓腔宽度的3倍，从而在插入和稳定性之间获得最佳的平衡。

综上所述，弹性髓内钉具有微创、效果可靠、并发症少等优点，在治疗儿童长管状骨骨干骨折上是一种很有应用前景的技术。

［1］李阳，孙军，袁毅.弹性髓内钉治疗儿童四肢长骨干骨折体会.中华全科医学，2011，9(5):752-753.

［2］沈阳，王隼.钛制弹性髓内钉治疗小儿四肢骨折的并发症.实用儿科临床杂志，2009，24(12):956-958.

［3］Flynn J M，Hresko T，Reynolds RA，et al.Titanium elastic nails for pediatric femur fractures A multicenter study of early results with analysis of complications.J Pediatr Orthop，2001，21(1):4-8.