于爱娣 赵忠伟

输卵管阻塞是不孕症的常见原因，占不孕患者的30%以上［1］。以往采用的输卵管通液注药、X光监视下Cook导丝介入术治疗方法均有一定的局限性。我院从2010年5月至2011年11月采用西药、中药、宫、腹腔镜联合Cook导丝介入三步疗法治疗输卵管阻塞不孕取得了很好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取经妇科及影像学等辅助检查、造影证实为输卵管阻塞的患者。年龄25～44周岁的门诊患者246例。其中65例为原发性输卵管阻塞不孕，181例为继发性输卵管阻塞不孕。其中双侧输卵管间质部、峡部阻塞26例，输卵管完全性阻塞88例，双侧输卵管不完全性阻塞132例，随机分为X光监视Cook导丝介入术及三步疗法(西药、中药、宫、腹腔镜联合Cook导丝介入)两组，均为123例，于月经干净后3～5 d进行治疗。

1.2 排除标准 排除生殖系统发育异常，生殖器官急性炎症;月经期或有子宫出血;发热(37.5℃以上)或严重全身性疾病(如心衰、活动性肺结核等);子宫角部严重闭塞;结核性输卵管阻塞;输卵管粘堵术及结扎术。

1.3 方法

1.3.1 三步疗法组 第一步首先对患者进行西药抗感染治疗消除炎症，用透明质酸酶溶解组织，软化粘连;第二步 口服中成药“产后逐瘀胶囊”江西民济药业有限公司生产(国药准字z20050455)3粒/次，3次/d，服药1个月。同时用中药辨证施治、处方:生水蛭，路路通、丝瓜络、鸡血藤、刘寄奴，三棱、皂刺、鸡内金，莪术，穿山甲、肉桂各，甘草。临证加减，肾阳虚加仙灵脾、巴戟天;肝郁明显者加柴胡、白芍;少腹痛甚者加延胡索、益母草;气虚明显者加黄芪、党参。水煎二次合并后分早、中、晚三次口服。用药渣加热局部外敷。3～5个疗程。第三步经过以上两步视病理改善程度决定第三步。

使用Olympus电视腹腔镜及宫腔镜全套器械。患者取膀胱截石位，全麻下常规腹部取孔进行腹腔境操作。气腹针穿刺成功后置入相应型号腹腔镜:常规观察腹腔、盆腔、子宫、卵巢情况。观察输卵管的形态、走形、质地与周围组织的关系，有无扭曲、积水以及阻塞部位。宫腔镜顺序观察宫腔形态、内膜生长情况，宫腔肌壁的顺应性，及双侧输卵管开口。腹腔镜下盆腔粘连者行松解术，尽量恢复输卵管的正常解剖位置，伞端粘连呈盲端者分离后行造口术，并予扩张。近端阻塞者在宫腔镜监视下经宫腔镜行输卵管插管导入Cook导丝介入，插管方向与输卵管开口方向尽量一致不成角。导管至梗阻部位时应尽量将导管向前推进。有轻松感后退出Cook导丝。注入稀释美蓝液，腹腔镜下见，输卵管伞端有多量美蓝液流出，推注过程无阻力，输卵管无明显膨胀，宫腔镜下未见美蓝液逆流，为输卵管通畅。如推注阻力大，宫腔镜下大量美蓝液逆流，视野变蓝，而腹腔镜下观察输卵管远端未见美蓝液流出，近端输卵管未充盈，或仅中远端膨胀为输卵管阻塞。行宫腔镜插管注液时应注意输卵管开口痉挛性收缩现象，所以最好间歇性多次插管及通液。部分病例行附件单侧或双侧囊肿或炎性包块剔除术。宫腔镜检查子宫内膜，电切内膜息肉及不完全子宫纵膈。腹腔镜下行美兰通液术，术后用生理盐水、甲硝唑冲洗盆腔，吸净后放置防粘连及消炎制剂［2，3］。

1.3.2 Cook导丝介入术组［2］患者取膀胱截石位常规检查子宫位置，消毒铺巾，用窥器暴露宫颈，宫颈钳夹持宫颈，探针了解宫腔深度，导入双球囊子宫输卵管造影导管放置到子宫腔的下部，用3～5 ml盐水溶液充盈远端的球囊，轻轻回拉导管杆使远端球囊在子宫颈内口上。

在X射线监视下经造影导管注入76%泛影葡胺与2%利多卡因混合液(比例为1:1)，充盈宫腔显露双侧子宫角。

通过造影导管送入5.5F放送导管连同0.035英寸导丝，送入一侧子宫角并锲入到输卵管开口处，从5.5F放送导管内将0.035英寸导丝取出，然后将3F导管连同0.015英寸的超软导丝一起送入5.5F导管内并送至输卵管开口处，随之将0.015英寸超软导丝送向输卵管末端，即可将0.015英寸的超软导丝取出，3F导管连接一装满浓度造影剂的注射器，在荧光屏的监视下注射2～10 ml造影剂到输卵管内，观察造影剂从输卵管伞开口处溢出情况，如果观察到溢出则视输卵管通畅被确认，手术成功。然后经3F导管向输卵管推注药液(庆大霉素8万U、地塞米松注射液5 mg糜蛋白酶4000 u、生理盐水2 ml)。再以同种方法疏通对侧输卵管，术毕撤出器械及导管，患者平卧观察1至2 h［4］。

2 结果

2.1 X光监视下Cook导丝介入术组123例，复通94例，(94/123)成功率76.42%。当年内受孕率为93.62%(88/94);异位妊娠发生率1.14%(1/88)。

2.2 三步疗法组 无损伤直通成功并通液，证实为双侧输卵管完全通畅121例。疏通成功率为98.37%(121/123);当年内受孕率为95.04%(115/121);异位妊娠发生率为0。

2.3 统计学处理 三步疗法输卵管通畅成功率、异位妊娠发生率优均于X光监视进行Cook导丝介入(P＜0.01)。

3 讨论

输卵管阻塞的原因很复杂，有急、慢性输卵管炎、输卵管结核、输卵管子宫内膜异位症，其中慢性输卵管炎占50%以上，组织学上可见各种不同程度的炎症表现，伴有或不伴有粘连，输卵管内炎症碎片，浓缩稠厚的粘液，细小的纤维丝均可引起输卵管堵塞、粘连，远端粘连炎性渗出物积聚可形成积水。一般认为继发性不孕最常见的病因是盆腔炎［4］。盆腔慢性炎症反复发作引起，盆腔脏器广泛粘连，附件炎性包块，输卵管变形、变硬，扭曲、粘连、阻塞、闭锁。部分病例是子宫内膜异位症形成的巧克力囊肿，造成盆腔粘连所致的不孕。在X光的监视下只能疏通输卵管内的阻塞而对上述变性无能为力，但其疗效也有一定的局限性。而三步疗法首先进行西药抗感染治疗消除炎症，用透明质酸酶溶解组织，软化粘连。同时用中药辨证施治。综合治疗中水蛭、三棱、莪术活血破血祛瘀、行气止痛;路路通、丝瓜络、皂刺通透经络;肉桂温通经络，鸡内金化瘀积;鸡血藤、刘寄奴清热解毒，散瘀利湿。全方内服可使瘀消湿去。用药渣加热局部外敷，药力可直接作用于胞宫胞脉，有利于内通气血，外透驱邪。由于保持一定恒温，故能更好地发挥药效，使局部血流加快，微循环改善。慢性盆腔炎引起输卵管的炎性粘连，抗炎药物不易进入，故采用内服及注射药物等方法治疗，效果不甚理想。中药外敷法是中医学中一种古老的外治方法。被广泛地应用于各科疾病。治疗本病，主要取其温经散寒，活血化瘀，软坚散结，活络开窍之功效。外用取其直接作用于胞宫胞脉，即能内通气血化瘀，外透驱邪，给邪气以出路［4］。

月经干净后3～7 d内，子宫、输卵管的内膜抵抗力相对较弱，此时使用中西药物，有利炎症粘连处松解吸收。以使其更好地发挥药效及渗透作用，是直接影响本治法疗效的重要一环。中西医结合综合治疗起到溶解组织、软化粘连、使僵硬的组织松软，浓缩稠厚的粘液，细小的纤维丝稀释或溶解。减轻导管导入的阻力，减少对输卵管组织的损伤，为宫、腹腔镜联合Cook导丝介入术做好准备。术后辨证施治使已获得的输卵管通畅得以巩固，避免再粘连，起到温经散寒、通络软坚。包块消散的作用。通过两组比较三步疗法综合治疗较X光监视下Cook导丝介入术通畅率有显著性差异。通畅后经3个月受孕率无差异;异位妊娠发生率差异有统计学意义。

宫、腹腔镜是被WHO推荐为常规检查不孕症的最佳方法之一［5］。宫、腹腔镜治疗继发性不孕创伤小，出血少，恢复快，且直视内脏器官更清楚、全面，分离松解盆腔粘连更完全彻底、精确，并能及时判断内生殖器官的病变性质和程度，同时可行手术清除囊肿或包块，并可将输卵管整形再造伞口，恢复输卵管的形态和生理功能。联合宫腔镜检查子宫内膜病变、切除内膜息肉、行输卵管插管，可提高输卵管的复通率，间接提高受孕率。本组中宫、腹腔镜下输卵管复通率为93.62%;因此本文认为宫、腹腔镜治疗可提高输卵管复通率，从而提高妊娠率。但宫腹腔镜也有其局限性。宫腔镜插管时插穿宫角或输卵管间质部，可造成大的损伤，但有腹腔镜的监测，可能避免这些损伤。

三步疗法综合治疗输卵管阻塞通畅受孕后无一例发生异位妊娠与单纯Cook导丝介入术有非常显著性差异(P＜0.01);通畅成功率亦有显著差异(P＜0.01)［6］。所以该疗法去除了输卵管内外的阻力，是疗效可靠的系统综合治疗方案，具有安全可靠，无副作用，操作简便易行等特点，只要患者掌握了治疗方法及操作要领，无须住院即能进行有效的治疗。

［1］曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999:2325.

［2］陶洪昌.宫腔镜下导丝介入治疗输卵管梗阻165例报告.中原医刊，2006，33(7):70.

［3］蔡培秋.腹腔镜下治疗输卵管性不孕的临床分析.海南医学，2006，17(1):28.

［4］刘玉成.赐嗣-不孕症诊治理论与实践.北京:军事医学科学出版社，2007:255.

［5］乐杰.妇产科学.北京:人民卫生出版社，2006:416.

［6］毛菊芳.输卵管因素不孕的诊断方法及评价.实用妇产科杂志，1996，12(6):286.