王刚 祝晓涛

本文分析我院近年31例胰十二指切除病例，探讨DFI发生可能原因及治疗经过，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2001年10月至2011年10月我科行胰十二指肠切除31例为研究对象，其中并发DFI男5例，女3例，平均年龄54岁。病因为胰头癌13例，十二指肠恶性肿瘤4例，十二指肠壶腹肿瘤8例，严重十二指肠及胰头部外伤4例，慢性胰腺炎误诊1例，胰头部囊腺瘤(低度恶性)1例。

1.2 诊断标准 本组8例深部真菌感染病例均符合真菌感染诊断标准［1］。①有经广谱抗生素治疗无效的发热，排除耐药细菌感染，口腔颊膜白斑或溃疡形成，尿路刺激症状，腹泻等。有不明原因意识改变或胆道及消化道瘘、出血。②血、尿及口腔黏膜真菌培养阳性，中心静脉导管及腹水，腹腔渗液、真菌培养阳性。有可疑临床状，合并细菌培养为真菌，可诊断真菌感染。

2 结果

2.1 真菌培养结果 白色念球菌4例;念球菌2例;毛霉菌1例;白色念球菌与大肠埃希菌混合感染1例;

2.2 治疗结果 经治疗真菌感染症状消失，发热及腹泻，腹腔渗出症状缓解7例。1例因反复腹腔内血管出血。再行开腹手术2次，术中腹腔渗出液培养有毛霉菌生长，经治疗无效，衰竭死亡。

3 讨论

3.1 胰十二指肠切除术是外科治疗壶腹周围病变的常用方式。上世纪七十年代前，手术病死率及术后并发症率均在20%以上［2］。近年手术相关病死率已降至3% ～5%［3］。念球菌是消化道常见菌群，约占30%健康人，抗生素长期应用可使比例提高到70%。本组病例念球菌感染高达75%。在原发疾病及感染没能充分控制情况，一旦合并真菌感染可使病情处理困难。行胰十二指肠切除术患者多伴肿瘤慢性消耗，免疫功能低下，手术创伤较大，腹腔内吻合口较多，消化液渗漏极易发生。静脉营养，广谱抗生素等广泛临床应用，肠道黏膜功能障碍，菌群失调，深部真菌感染易导致不可逆多脏器功能衰竭及死亡。

3.2 深部真菌感染预防

3.2.1 加强营养支持。可在术后48～72 h从肠外静脉营养转向肠内营养，并经空肠造瘘管给予谷氨酰胺，乳酸菌等，保持通畅排便，以改善肌体免疫功能。

3.2.2 及时有效充分腹腔引流，控制细菌感染，避免长期大量使用广谱抗生素。

3.2.3 术后应动态行细菌培养，对腹腔引流物及口颊部黏膜。深静脉置管须严格无菌操作减少污染机会，如有发热症状立即拔管，及时细菌培养检查。

3.2.4 对胰十二指切除术后患者，如抗菌素治疗2周后，可预防性应用抗真菌药物，如氟康唑针剂200 mg静脉输入3～5 d。并监测肝功、肾功、血象。

3.3 深部真菌感染的治疗 胰腺十二指肠切除合并深部真菌治疗:念球菌感染是深部真菌感染主要病原菌。因氟立康唑抗真菌广谱。可首选立康唑200 mg，每12 h 1次静脉点滴。次选两性霉素B脂质体，初始剂量从1 mg开始，按1、3、5、7、10 mg每日递增，1周内维持量16～25 mg静脉滴注。一旦确诊深部感染，应及时手术清创或引流感染灶［4］，是恰当治疗方法。同时应注意疑诊为真菌感染，应立即更换或拔出体内所有留置导管［5］。

综上所述，采取个体化，有效，系统，综合的防治措施是降低病死率的重要环节。

［1］GloorB，Muller CA，Worni M，er al.Pancreatic infection insevere pancreatitis，the role of fungus and multiresistant organisms.Arch Surg，2001，136:592-596.

［2］Araha GV，Aaron JM，Shoup M，et al.Complications after pancreaticoduodenectomy.Surgery，2006，140:561-569.

［3］Butturini G，MarcucciS，Molinarie，et al.Complications after pancreaticoduodenectomy:the problem of current defimitions.J Hepatlbiliary Pancriat Surg，2006，13:207-211.

［4］De Vera F，Martinez JF，Clara Verdu R，et al.Pancreatic abscesscaused bu Candida following wide-spectrum antibiotic treatment.Gastroenterol Hepatol，1998，21:188-190.

［5］徐辉，吴朝阳，多鲁坤，艾合买提白克白.重症胰腺炎合并真菌感染32例临床分析.中国普通外科杂志，2010，11:886-888.