黄广深

甲状腺手术是普外科的常见手术，近年来随着体检的普及和诊断方法的增加，甲状腺肿瘤的检出率有所增加［1］，甲状腺手术相应增加，由此引起的医源性损伤、并发症不容我们忽视，现结合我院开展的甲状腺手术，总结临床经验，对防治术后并发症问题谈点体会，共同探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组90例，男38例，女52例，年龄20～75岁，平均41岁。术中均做冰冻切片，病理类型如下:单侧甲状腺腺瘤或囊性变35例，双侧甲状腺腺瘤或囊性变20例，结节性甲状腺肿31例，慢性淋巴性甲状腺炎2例，甲亢1例，甲状腺乳头状癌1例。

1.2 术前准备 常规给予甲状腺功能全套、颈椎正侧位片、心电图、甲状腺彩超、三大常规、生化全套、全胸片等检查，甲亢病例按甲亢手术做术前准备，达到脉率100次/min以下，BMR+25%以下，一般状态稳定。

1.3 手术方法 采用气管插管下全麻，患者肩下垫枕，呈颈后仰位，常规胸骨上2 cm弧形切口，切口长短根据肿瘤大小决定。游离上下皮瓣，纵形切开颈深筋膜、颈白线，分离并显示甲状腺，触摸肿块及数目，确定切除范围。游离甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉，再游离外侧结扎切断甲状腺中静脉，游离甲状腺下动静脉时，要仔细辨认喉返神经，避免大块结扎。最后从气管表面分离并切除甲状腺及肿瘤，严密止血，缝合甲状腺残留部分。一般甲状腺次全切除术应保留甲状腺组织4～6 g为宜［2］。35例单侧甲状腺腺瘤或囊性变作患侧腺叶次全切除术，20例双侧者作双侧腺叶次全切除术，31例结节性甲状腺肿作患叶大部切除术+峡部切除，2例慢性淋巴性甲状腺炎和1例甲亢均作双侧腺叶次全切除术，1例甲状腺乳头状癌行患侧腺叶全切+峡部切除+对侧腺叶次全切除。所有病例均予以橡皮管引流管引流24～36 h。

2 结果

全组病例均顺利出院，1例术后声音低调，次日恢复正常发音，1例术后6 h气管塌陷，呼吸窘迫，急行气管切开置管术。无术后出血、切口感染、喉返神经、喉不返神经损伤及低钙血症发生。除气管塌陷病例外，均于术后5～7 d出院。

3 讨论

甲状腺肿瘤是常见病多发病，大多数是良性，少数为恶性。近年来文献报导甲状腺癌的发病率呈上升趋势［2］。

3.1 喉上神经的保护 喉上神经在舌骨大角处分为内外支，内支与喉上动脉并行，穿甲状舌骨膜入喉，司声门以上喉黏膜的感觉，故术中切断甲状腺悬韧带时注意紧靠甲状腺体进行，保持喉结肌完整。若分离中破损，可能已损伤喉上神经内支，术后进食，进水时可呛咳。喉上神经外支细小，伴甲状腺上动脉后内方下行，支配环甲肌。若损伤可使声带松弛，发音低沉，故游离上极时先钳夹或缝扎甲状腺体向下拉，用直角钳沿甲状腺两侧向上推，直角钳紧贴甲状腺上极穿过甲状腺上动静脉后侧，清理血管周围结缔组织，推开喉上神经，紧靠甲状腺上极上两把直角钳，必要时近端钳可夹在上极之腺体上，于钳间切断，远端双重结扎，以防术后滑脱出血。

3.2 喉返神经的保护 喉返神经的损伤是甲状腺手术的严重并发症之一，其发生率为0.3% ～9.4%，高者达13.3%［3］。喉返神经是迷走神经的分支，在气管食管沟内上行于甲状软骨下角的后方进入喉壁，喉返神经分前后支，前支支配声带的内收肌，后支支配声带的外展肌，因此，喉返神经在不同部位的损伤有不同的表现。一侧前支或全支的损伤会引起声音嘶哑，一侧后支损伤在呼吸或发音时可无明显症状，两侧后支损伤可引起严重的呼吸困难或窒息。而两侧前支或全支损伤大多引起失音，从喉返神经的走向结合手术，我们认为最容易损伤喉返神经的危险区在两叶甲状腺的背面，因此，在分离结扎甲状腺上下动静脉时，应特别注意以下几个步骤:①在分离甲状腺下极时，不结扎动脉主干，而在其腺体背侧内层被膜内钳夹切断其分支(即囊内结扎法)［4］，可避免损伤喉返神经，同时可以保护甲状旁腺的血运［5］。②在甲状腺的预定“切除平面”上用血管钳钳夹包膜上血管时，应随时注意喉返神经是否在切除范围内。③甲状腺残余组织缝合时，缝扎不能过深，以免穿透背面被膜，以减少神经误扎的体会。

3.3 喉不返神经的保护 喉不返神经是喉返神经罕见的解剖畸形，Bowden［6］报导发生率为1% ～2%，正常喉返神经是在胸腔内从迷走神经发出，左侧由前向后绕主动脉弓上行，右侧由前向后绕过锁骨下动脉上行。多数沿气管食管沟上行，少数在气管旁组织中贴气管行走，至环甲关节处分为前后两支，在甲状软骨下角处入喉［7］。而喉不返神经则从迷走神经颈段直接发出入喉，手术按常规解剖易导致损伤。

喉不返神经的发生与胚胎期第6对弓动脉发育密切相关。在胚胎期，当心脏下降，双侧喉返神经绕第6对弓动脉下方上行入喉。在左侧，喉不返神经的发生需胚胎期动脉导管消失或右位主动脉弓，发生前者的胎儿是不可能生存的，故而左侧少见(其发生率占0.04%)［8］，且均伴内脏转位。在右侧，极少人群的右第4弓动脉和头侧背主动脉可退化，此时神经可无血管牵制直接发出迷走神经干颈段，不伴返行过程入喉，形成喉不返神经。(右侧发生率达0.32% ～0.63%)［8］。

3.4 甲状旁腺的保护 甲状旁腺一般有两对，上甲状旁腺在甲状腺背侧，80%在喉结水平，下甲状旁腺位置不固定，有时在下极的背侧，有时则在甲状腺的下动脉周围，或在锁骨上的脂肪组织中，故主张在处理完甲状腺上极后应紧贴甲状腺组织钝性分离，至喉结水平即可见到淡黄色绿豆大的甲状旁腺，将其推离甲状腺，并注意保护其血供。而处理下极血管时，应紧贴甲状腺实质，剥离甲状腺包膜行囊内结扎，然后将血管钝性推离甲状腺，既可避免误扎喉返神经，又可避免损伤下甲状旁腺，决不可上钳大块结扎一并切除，对甲状腺下极的一切疏松组织均须保留。切除甲状腺后应常规检查切下的腺体，如有可疑或误切之甲状旁腺，可将其种植在胸锁乳突肌内。

甲状腺术后出血引起气管压迫、窒息及甲亢危象是甲状腺手术的严重并发症，但一经抢救成功就安然无恙，唯有喉上神经、喉返神经、喉不返神经、甲状旁腺损伤、缺失造成的后果是永久性的，导致长期伤残，给患者带来不可恢复的痛苦，故外科医师在术前应掌握正常解剖结构，术中提高警惕，耐心仔细，尽量避免手术并发症的发生。

［1］孙燕翔，沈远东.甲状腺手术的技巧及副损伤的预防和处置.世界肿瘤杂志，2008，7(3):195.

［2］刘云峰，权宽宏.甲状腺手术160例临床分析.现代肿瘤医学，2008，16(8):1294.

［3］李欣，吴震宇.减少甲状腺手术并发症的临床分析(附236例).浙江临床医学，2007，9(3):354.

［4］王晓辉.浅谈甲状腺手术并发症的预防(附119例临床观察).中外健康文摘，2008，5(5):352-353.

［5］张大辉，张提勇.减少甲状腺手术并发症的体会.中华现代外科学杂志，2005，2(20):1893.

［6］Bowden REM.The surgical anatomy of the recurrent laryngeal nerve.Br J Surg，1955，43(178):153.

［7］黄志强，金锡御.外科手术学.第3版.北京:人民卫生出版社，2007:554.

［8］高明，魏松锋，李亦工，等.喉不返神经在甲状腺外科手术中的解剖特点及临床意义.中国实用外科杂志，2008，28(7):567-568.