徐仲举

随着人们生活水平提高，人均年龄的延长，老年胆石症亦逐年增加，且是常见的老年病之一。本文总结我科2001～2010年收治的老年急性胆石症68例，并探讨手术治疗老年急性胆石症的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组老年急性胆石症68例，男43例，女25例。其中60～69岁46例，70～79岁20例，80岁以上2例。术前并存病者48例(70.5%)，其中以心血管系统疾病最常见，共38例(55.9%)，慢性支气管炎、肺气肿等呼吸系统疾病共18例(26%)，糖尿病8例，前列腺增生症3例，并存两种以上疾病10例。发病时间1～72 h。

1.2 临床表现 入院时有不同程度的上腹部疼痛，腹胀，纳差，厌油腻等症状;有右上腹持续性疼痛及恶心呕吐等消化道症状，墨菲氏征阳性，伴发热30例，黄疸8例，腹肌紧张16例，中毒性休克12例。本组病例术前B超或CT检查均提示胆囊体积增大，壁厚毛糙，囊内有大小、数量不等的结石影，其中颈部结石嵌顿36例，充满型结石11例，胆总管扩张6例。血常规检查WBC高于10×109/L，32例(47%)。

1.3 治疗方法 ①术前准备:纠正贫血，低蛋白血症和水盐电解质、酸碱平衡紊乱，控制血压、血糖，改善心脑肺及肝肾功能。使用抗革兰阴性杆菌为主的广谱抗生素加抗厌氧菌的药物。②手术治疗:发病后72 h内行连续硬膜外麻醉36例，全麻插管32例。单纯胆囊切除术42例，胆囊切开取石、胆囊造瘘术8例，胆囊切除胆道探查、T管引流术10例，胆总管切开取石T管引流术8例。

2 结果

本组68例中，治愈65例(95.6%)，死亡3例(4.4%)，死亡原因为多器官功能衰竭(MSOF)2例，心衰1例。术中均见胆囊壁充血水肿，胆囊壁坏疽16例，胆囊穿孔4例。术后并发肺部感染5例，泌尿系统感染2例，伤口感染8例。

3 讨论

老年人生理机能低下，重要器官与细胞功能发生退变，代偿能力及免疫机能降低，胆囊收缩功能减退，胆道净化功能减低，易致胆道感染。结石与炎症并存，一旦疾病急性发作，则病情迅速恶化，加之老年人多有动脉硬化，胆囊动脉属于终末支血管，炎症时易栓塞使胆囊壁缺血坏死，穿孔发生率高，老年人胆囊炎、化脓、坏疽、穿孔率高达30% ～40%，远远高于中青年，而坏疽穿孔在发病后72 h以内［1］，穿孔后不易局限而致弥漫性腹膜炎，出现中毒性休克。

本组病例治愈65例，诊断确立后均行手术治疗，术前正确处理并存的慢性内科疾患，使得多数老年患者可以接受手术，不能仅仅因为年龄因素而放弃手术治疗。手术的危险性主要来自于原有的慢性疾病，合并的内科疾病是手术的主要障碍。因此，术前需尽量控制合并症，清除潜在风险，注意心、肺、肾等重要器官功能监测，加强预防措施，是保证老年患者手术成功的至关重要的措施。根据急性胆道感染的致病菌和胆道感染的程度选用抗生素，在正常情况下，胆汁是无菌的，引起胆道感染的细菌大多直接从肠道经oddi括约肌反流进入胆道，故以革兰阴性杆菌最多见，其次为厌氧菌，大多数患者为二者混合重感染［2］，所以在药敏试验结果还没有出来以前，选用以抗革兰阴性杆菌为主的广谱抗生素加抗厌氧菌的药物，待药敏试验结果出来后再根据结果选用抗菌素。手术原则是选择简捷、有效手术方式解除病因，同时术式应简单灵活。病情危重时，仅行胆囊切开取石，胆囊造瘘或胆囊、胆总管造瘘术，不必过多操作，而加重手术打击，这些手术方式得到了国内外许多学者的认可［3］。术式的选择应视患者全身情况、局部解剖及病理改变而定，对全身情况允许，胆囊及胆管解剖清除的可行胆囊切除术;胆囊造口术适于病情危重、肝门区解剖不清、不能耐受较长时间者;对合并胆道结石感染患者胆总管探查取石引流是必需的。对于起病急、病情重、局部体征明显，病情难以控制的老年胆石症患者，为防止发生胆囊穿孔、败血症等严重并发症，可经过积极支持治疗，并纠正急性生理紊乱后，应早期施行手术。术后继续治疗合并症，加强生命体征监测，呼吸道管理，保肝和营养支持治疗，有助于促进康复和减少并发症。同时，应注意老年人的代谢特点，延迟拆线和拔管时间，以防切口裂开和胆漏的发生;控制血糖，加强换药，防止伤口感染。

总之，老年人急性胆石症，并存病多，有时甚至有几种并存病，使病情危重复杂，影响手术的安全性和术后的恢复，有些手术效果良好的患者术后死于并存病的严重发作。所以在治疗方法上应根据每个患者的具体情况区别对待，提高治愈率。

［1］刘兆伟.老年急性胆道感染的临床特点及诊治探讨.中国基层医药，2002，9(2):116.

［2］朱深义.急性胆道感染抗生素应用的临床体会.河南医药信息，1998，6(7):23.

［3］荣曾三.老年人急性胆囊炎手术治疗66例临床分析.腹部外科，2000，13(2):103-104.