郑国平

严重胸部创伤大多表现为血气胸及多发肋骨骨折、肺挫伤等，也有部分合并脑挫伤、膈疝，并发ARDS症，病死率甚高，2006-2011年，我院共收治严重胸部创伤并发ARDS病例41例，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组41例，其中男31例，女10例;年龄17～62岁，平均43.6岁;受伤类型:车祸撞击28例，砸伤4例，坠落伤8例，锐器伤1例。出现多发肋骨骨折30例，肺挫伤21例，血胸26例，双侧血胸10例，心脏破裂1例，膈肌破裂2例，合并胸椎骨折伴截瘫2例，合并颅脑外伤8例，脾切除1例，发生多器官功能衰竭3例，24 h内发生ARDS的18例，72 h发生23例。临床表现:出现ARDS，表现呼吸急促(30～50次/min)，呼吸困难，外周紫绀，心动过速，(120～150次/min)，胸廓塌陷畸形，明显反常呼吸，听诊呼吸音减低或消失，鼻导管给氧3 L/min缺氧无法纠正，动脉血氧分压PaO2≤8KPa，PaO2/Fi O2≤200 mm Hg，胸片示:双侧肺浸潤影，符合急性肺损伤/ARDS的诊断标准［2］。

1.2 治疗方法 给予气管插管，应用呼吸机治疗，早期人机对抗应用 IPPV加 PEEP，待患者病情稳定，采用 SIMV加PEEP方式。采用小潮气量，高频通气，5～8 ml/kg，PEEP5-10 mm Hg，持续小剂量静脉泵入芬太尼，同时丙泊酚加咪达唑仑静脉泵入配合镇静止痛，本组患者在应用呼吸机治疗前均由胸外科医生行胸腔闭式引流术，同时应用抗生素预防感染，有肺部感染时，定时送检痰培养，及时更换敏感抗生素，早期应用激素、限制晶体入量、利尿及营养支持治疗。

2 结果

本组病41例，入院24 h内使用呼吸机治疗25例，24 h后应用呼吸机治疗16例，痰液阻塞并肺不张4例，应用间断2 h膨肺治疗。1例多器官功能衰竭死亡，1例肾功能衰竭高血钾死亡，1例合并膈疝修补术后胃肠道功能衰竭死亡。其余38例均成功撤机，机械通气平均时间7.2 d(3～22)d。

3 讨论

严重胸部创伤多因强的直接暴力撞击或胸部挤压造成，合并ARDS是造成患者死亡的主要原因之一，一般于伤后24～48 h发生占80%，病死率可达40% ～76%［3］，早期诊断早期应用呼吸机支持治疗对争取抢救时机有重要意义。本组41例患者出现上述症状后，及开始气管插管呼吸机辅助呼吸，待机超过7 d给予经皮气管切开，患者呼吸困难及缺氧得到明显改善，除3例死于其他器官衰竭外，其余患者均痊愈出院。ARDS使肺组织有特殊的病理改变，不适当的机械通气可产生肺损伤(VILI)［4］，加重病情发展。自2001年开始，施行保护性通气策略，取得较好的疗效，其关键在于呼吸机模式的选择，研究发现，要达到相同的PaO2时，PCV的气通压峰值明显低于MCV，并且肺顺应性及心排量亦优于MCV。PCV的吸气流量为减速波型，有利气体交换和氧合，且易于人机同步，若采用MCV，应预设小潮气量5～8 ml/kg，使气道压峰值控制在3.43kPa以下。传统的MCV以大潮量10～15 ml/kg、通气频率12～18次/min维持通气，当ARDS发生后，患者呈“婴儿肺”状态、仅有30%左右的肺泡可正常通畅，传统的MCV可使这部分肺泡过度膨胀，产生气压伤;亦反复地在过度扩张与不张的肺泡间产生较强的变切力，产生机械性损害以及炎性介质的聚集释放，导致VILI。小潮气量通气可有效降低气道压峰值，使吸气末肺容积下降，降低肺血管阻力和右心负荷，即使PaO2压明显上升，亦可使心排量增强，实际氧运能力增强。可以通过适当增加通气频率保证每分通气量。允许性高碳酸血症:在控制气道压峰值后，二氧化碳分压(PaCO2)必会相应增高，但在一定范围内，患者是可以耐受的，这称为允许性高碳酸血症(PHC)［5］。PHC对心肌有直接抑制作用但可以通过加强儿茶酚胺的释放、加强心肌收缩力进行抵消。现在认为PaCO2≤10.7KPa，患者均可较好地耐受，在此水平，pH值的降低可通过肾脏代谢以部分代偿。但是PaCO2升高时有颅内压增高的危险，因而对有不稳定的颅内出血、水肿以及心功能严重受损的患者，不宜采用PHC。最佳PEEP的选择:PEEP可以通过增加功能残气量避免肺泡在呼气末萎陷，避免肺组织间大幅度、不均质的开放和萎陷造成的继发性肺损伤。最佳期PEEP应能改善肺的顺应性，减少肺内分流，提高血氧含量，同时减少VILI的发生。个体的佳期PEEP有差异，并有动态变化，其确定方式尚有争论。笔者认为在0.49～0.98 KPa间调节，使PaO2≥8 KPa，气道压峰值≤3.43 KPa为宜。但当PEEP达到较高水平，而PaO2上升不明显，不应继续提高PEEP，否则会使心排量下降，实输氧能力下降。通过以上的综合策略，可以减少VILI发生，降低病死率，缩短吸机使用时间。近年提出的高频振荡通气(MFOV)为肺保护提供新的手段。

另外呼吸道护理和动态观察肺部呼吸音和胸片也是呼吸机治疗过程中的重要环节，及时清理呼吸道分泌物，减小气道压，定时听诊或拍胸片并尽早行胸腔闭式引流，以防张力性气胸的发生。因为持续气道正压提高肺泡及胸膜腔压力，会降低有效心室充盈压而引起心输出量降低。还应严格控制液体入量，量出为进，适量补充胶体，提高血浆胶体渗透压，减少肺泡内渗出，改善微循环、利尿剂、激素及补充维生素，以减轻和控制全身炎性反应，减轻肺水肿，以改善心肺功能;预防感染等综合治疗也是ARDS治疗的重要部分［6］。

［1］徐志飞，孙耀昌.270例严重胸部伤治疗分析.中华创伤杂志，1994，10(4):180.

［2］中华医学会呼吸病分会.急性肺损伤/ARDS诊断标准(草案).中华结核和呼吸杂志，2000，23:203.

［3］Johnson K S，Bishop，Stephen CM，et al.Temporal pattems of radiographic infiltration in severely traum atized patients with and without adult respiratory distress syndrome.J Trauma，1994，36:644-650.

［4］HICKING KG.A cut e lu ng in jnry:new con cepts in vent ilatory support.In:Evans T w.Hin ds CJ，ed.Recen t advances in crit ical care medicine.New york:Ch urch ill Livings ton e，1996:21-43.

［5］TU XEN DV.Permiss ive hypercapnic vent ilat ion.Am J Respir Cric care M ed，1994，150:870-874.

［6］夏晓明，周谋和，赵汉卫，等.严重胸部创伤合并肺挫伤的早期诊断和治疗.创伤外科杂志，2000，2(2):70-72.