张景生 张招波 滕晓 林宁 马宁

脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是一种由于颈椎间盘或椎间关节退变、骨赘形成压迫脊髓引起的脊髓功能障碍性疾病。MRI对颈髓具有较高的灵敏度，不仅可以明确颈髓外部受压的解剖学情况，而且可以明确颈髓内部的病理学变化。Takahashi等[1]首先提出CSM患者MRI T2加权像（T2-weighted images，T2WI）髓内高信号表述。随后关于颈椎T2WI髓内高信号的报道逐渐增多，多数学者认为髓内高信号可反映颈髓病理变化，且可预测临床疗效[2-5]。目前关于髓内高信号形态及其术后变化对CSM患者疗效的影响尚存争论。本研究通过分析CSM患者T2WI髓内高信号形态及术后变化与颈椎后路手术预后的相关性，明确其在CSM预后判断中的价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2014年8月至2016年8月在本院行颈椎后路手术的CSM患者50例，男28例，女22例；年龄44~77（60±5.5）岁。其中颈椎管狭窄症26例，发育性颈椎管狭窄合并颈椎间盘突出18例，后纵韧带骨化及其他6例。颈髓受压范围：单节段5例，2节段8例，3节段及以上37例。纳入标准：临床表现为颈痛、双手握力减退、行走不稳、走路踩棉感等典型CSM症状，影像学表现为颈椎管狭窄、后纵韧带骨化或颈椎间盘突出伴椎管狭窄。排除标准：颈椎结核、颈椎骨折脱位、颈椎管内肿瘤、颈椎管内血肿等。根据术前T2WI髓内是否存在高信号分为无髓内高信号组20例，男9例，女11例；年龄44~65（56±3.5）岁；有髓内高信号组 30 例，其中术前髓内高信号为线性18例，男10例，女8例；年龄51~77（63±2.8）岁；术前髓内高信号为局灶性12例，男9例，女 3 例；年龄 48~72（59±2.3）岁。

1.2 治疗方法及随访 本组患者行颈椎后路单开门椎管成形术38例，行颈椎后路全椎板切除术12例，所有患者手术范围为C3~7。术后常规抗炎、脱水治疗，所有患者术后无早期并发症，出院后以颈托辅助固定。术后随访 18~28（23±2.8）个月。

1.3 评价指标 （1）术前、术后1个月行MRI检查，比较手术前后T2WI髓内高信号形态变化情况。（2）术前、术后1个月采用日本矫形外科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分标准评定神经功能。JOA评分改善率（recovery rate，RR）=（术后 JOA 评分-术前 JOA 评分）/（17-术前JOA评分）×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后T2WI髓内高信号形态变化情况 无髓内高信号组20例患者，术前无T2WI髓内高信号，术后T2WI髓内无新增高信号。有髓内高信号组中，18例线性髓内高信号患者，术前T2WI髓内信号呈线性改变；术后11例出现T2WI髓内高信号范围扩大，表现为线性长度、宽度增大，2例出现T2WI髓内高信号范围缩小，表现为线性长度、宽度减小，5例患者T2WI髓内高信号无变化。12例局灶性髓内高信号患者，术前T2WI髓内信号呈局灶性改变；术后8例出现T2WI髓内高信号范围扩大，表现为局灶面积增大，4例患者T2WI髓内高信号无变化。典型病例手术前后T2WI髓内高信号形态变化情况见图1-2。

图1 患者男，65岁。手术前后MRI检查所见（a：术前 T2WI线性髓内高信号，累及多个节段；b：术后T2WI线性髓内高信号，髓内高信号范围明显扩大）

图2 患者女，70岁。手术前后MRI检查所见（a：术前 T2WI局灶性髓内高信号，累及单个节段；b：术后T2WI局灶性髓内高信号，髓内高信号范围明显扩大）

2.2 手术前后JOA评分比较 有髓内高信号组患者手术前后JOA评分和术后RR均低于无髓内高信号组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。有髓内高信号组中，线性髓内高信号患者手术前后JOA评分和术后RR均低于局灶性髓内高信号患者，差异均有统计学意义（均 P＜0.05），见表 2。

表1 有无髓内高信号CSM患者手术前后JOA评分比较

表2 不同髓内高信号形态CSM患者手术前后JOA评分比较

3 讨论

髓内高信号为颈髓受压出现的病理变化在MRI上的表现，对于髓内高信号的病理变化大多数学者认为是颈髓受压部位囊性变、颈髓软化、灰质坏死及胶质增生[2-3]，代表颈髓不可逆性的病理变化。髓内高信号的出现表明患者临床症状严重，且术后恢复率差[4]。本组30例有髓内高信号患者和20例无髓内高信号患者手术前后JOA评分及术后RR比较差异均有统计学意义，结果证实术前有髓内高信号患者的病情比无髓内高信号患者重，术后恢复差，符合髓内高信号为不可逆性病理变化的特征。但是本组线性髓内高信号患者中有2例术后出现线性髓内高信号范围较术前减小，表明髓内高信号可能存在可逆性的病理变化。分析2例术后髓内高信号范围减小患者病史，发病时间分别为6、8个月，其病程相对较短，表明颈髓受压时间相对较短，其病理变化部分存在颈髓水肿或轻度脱髓鞘改变，若及时行手术减压后，颈髓水肿可消退，髓内高信号可较术前范围缩小，患者术后JOA改善亦较好。据此笔者认为髓内高信号是颈髓受压后出现的病理变化，随着受压时间的增加，髓内高信号由初期颈髓水肿等可逆性病理变化逐渐加重为颈髓软化等不可逆性病理变化，提示对于CSM患者早期及时减压可达到较好的临床恢复效果[5-6]。

通过观察髓内高信号在MRI的形态特点，发现髓内高信号形态主要表现线性和局灶性，其中线性累及多个颈椎节段，局灶性多累及单个颈椎节段，线性髓内高信号患者术前JOA评分较局灶性髓内高信号者低。Nouri等[5]报道髓内高信号在MRI上可分为单节段型和多节段型，其中多节段髓内高信号患者的手术效果较差，术后恢复较单节段髓内高信号差。笔者认为线性髓内高信号的颈髓变性范围较局灶性髓内高信号广，影响颈神经节段多，故其术前神经症状重且术后恢复差[6-12]。有髓内高信号组共19例患者术后出现范围扩大，考虑为缺血再灌注损伤致颈髓高信号范围扩大，累及颈椎神经节段增多，从而导致术后神经症状恢复不佳[7-11]，但是其具体发生机制及与临床症状的相关性仍需进一步研究。

综上所述，术前有髓内高信号CSM患者的病情比无髓内高信号患者重，术后恢复差。其中线性髓内高信号较局灶性髓内高信号术前病情重，术后恢复差。髓内高信号对于CSM预后判断有一定意义。

4 参考文献

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