艾丽萍

洋地黄是治疗心力衰竭的传统性药物，应用于临床已200余年，以往一直认为治疗心力衰竭是由于其正性肌力作用所致，近些年来研究表明，其作用有血流动力学效应:增强心肌收缩力，增加射血分数;神经内分泌作用:降低交感神经活性，降低肾素血管紧张素系统活性，增加迷走神经张力。大系列前瞻性对照的临床研究表明，地高辛可明显改善心力衰竭患者的临床症状，提高其生活质量及运动耐量，可明显减少心力衰竭的恶化率和住院率，不增加也不减少心力衰竭患者的死亡率，不仅适用于以收缩功能不全为主的心衰，还适用于以舒张功能不全为主的心衰，不仅可用于心衰伴房颤、房扑者，而且还可用于心衰伴窦性心律者。地高辛是作为治疗心力衰竭唯一可长期口服的正性肌力药物。

1 洋地黄并非是治疗心力衰竭药物的首选

近几十年来心力衰竭的临床治疗有较大的突破，目前治疗心力衰竭的策略已从传统的强心、利尿为基础的治疗转为阻滞神经内分泌紊乱，减轻心室重塑，保护已受损的心肌细胞为治疗原则，并认为血管紧张素转换酶抑制剂是治疗心力衰竭的“基石”，目前对心力衰竭的常规治疗为血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂及β受体阻滞剂的联合应用，如症状不能控制，可考虑加地高辛治疗。

2 在心力衰竭中如何应用洋地黄制剂

常用的洋地黄制剂为地高辛和西地兰，一般在危重心力衰竭尤其伴快速心房纤颤时西地兰为首选，常用0.2～0.4 mg/次，加入25%的葡萄糖注射液20 ml缓慢静脉注射，在病情稳定后改为地高辛口服。地高辛常用量为0.125～0.25 mg/d，约经5个半衰期(5～7 d)后可达稳态的治疗血浓度，60岁以下肾功能正常者地高辛量为0.25 mg/d，60岁以上肾功能正常者为0.125 mg/d，肾功能减退者酌情减量。地高辛适用于慢性心力衰竭或维持治疗，地高辛于β受体阻滞剂合用可控制因活动或交感神经兴奋而加快的心室率，二药合用可补充地高辛的不足，可适量减少地高辛的剂量。

洋地黄制剂不宜应用的情况:预激综合征伴房颤;二度或二度以上房室传导阻滞;病态窦房结综合征;单纯舒张性心衰如肥厚型心肌，尤其伴流出道梗阻，单纯二尖办狭窄伴窦性心律;急性心肌梗死发病24 h以内，除非合并快速室上性心律失常，否则均不可用。

3 洋地黄疗效评估

心率衰竭患者心功能得以改善，心搏出量增加，精神状态好转，食欲恢复，肾血流量增加，肿大的肝脏回缩，水肿减轻或消失，呼吸困难改善，心房纤颤者休息时心率70次/min左右，活动时增至80～90次/min，行走时无心慌气短，此时为洋地黄最佳疗效，适量活动心室率可稍增加，表示洋地黄效果满意，反之，稍活动心室率明显增加为洋地黄不足表现。对窦性节律的心衰患者，主要以临床症状及血浆地高辛浓度来判断洋地黄疗效。

4 洋地黄过量及中毒反应

在治疗过程中洋地黄中毒可高达10% ～20%，按常规估测已达到洋地黄体存量，但心衰无改善，或有加重出现厌食、食欲减退、恶心呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状应考虑是否为洋地黄中毒(消化道症状为洋地黄中毒的信号)，神经精神症状及色觉改变(头痛、忧郁、乏力、口周及双手感觉异常，视力模糊，黄视绿视等)，发生在胃肠道症状后和心律失常时，常见的心率失常为室性早搏、室性二联律、室性三联律、室性心动过速及房室传导阻滞。此时可测血清洋地黄浓度2ng/L为过量，或用小剂量西地兰负荷实验，西地兰0.2 mg，静脉注射后心率增快，心率失常加重，或出现新的心率失常，提示洋地黄过量，应立即停用洋地黄，同时补钾补镁，加速洋地黄排泄，对症治疗和洋地黄糖苷特异性抗体(可选用苯妥英钠或利多卡因)。

5 防止洋地黄中毒的注意问题

5.1 在心衰治疗过程中，为提高疗效应与利尿剂、血管转换酶抑制剂基础上加入地高辛治疗，如患者心室率快可适量应用β受体阻滞剂增加疗效，减少地高辛用量，减少中毒。

5.2 监测水电解质尤其是血钾及血镁，因低钾低镁可使机体对洋地黄耐受性降低，易发生中毒，需及时补充钾镁。

5.3 地高辛从肾脏排出，老年人肾功能不全者应减少用量，一般为正常值的1/2～1/3，有条件可做地高辛的血清浓度测定，指导临床用药。

5.4 要注意洋地黄与一些药物的相互作用，下述药物与洋地黄合用时可增加洋地黄浓度，为避免发生洋地黄中毒，应适量减少洋地黄用量。这些药物有奎尼丁、异搏定、心律平、心痛定、红霉素、阿司匹林等;下述药物与洋地黄合用时可减少洋地黄的有效浓度，如胃复安、抗酸剂、酚妥拉明、硝普钠、苯巴比妥等，故这些药物与洋地黄合用时应当适当增加洋地黄剂量。