熊 冰 周长春 卢大乔 金亿里

(东阳市人民医院,浙江 东阳 322100)

长期、大量吸食 K粉对人精神、神经及心脑血管系统破坏较大,而吸食K粉对泌尿系统损害研究尚不多,回顾性分析本院从2006年3月～2011年11月收治12例长期吸食 K粉导致泌尿系损害病例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组12例,男10例,女2例,年龄21～42岁,平均24岁。吸食 K粉时间为1～4年,平均(2.2±0.9)年。方法有鼻吸、静脉注射,其中2例将K粉加入果汁或啤酒中饮用。3例既往有吸食大麻史,后改用 K粉。所有患者均有严重尿频、尿急、尿痛,急迫性尿失禁症状。1例女性患者一天排尿次数达40余次,患者主诉基本不能出洗手间。8例并发有肉眼血尿,余4例门诊尿检提示隐血(+)～(+++),未见明显白细胞升高。12例患者均进行中段尿培养,结果为阴性。尿找抗酸杆菌3次结果为阴性。所有患者均表现出不同程度肝肾功能损害,其中丙氨酸转氨酶(ALT)56～217U/L,天门冬氨酸转氨酶(AST)62～305U/L,血肌酐(Cr)139～217 μmol/L,尿素氮(BUN)8.5～21.4mmol/L。8例男性患者有排尿困难,表现为排尿踌躇、等待,行尿流动力学检查提示最大尿流率有下降,并提示膀胱过度活动,无明显下尿路梗阻表现。所有患者行头部MRA及心脏彩超检查未见明显异常。本组12例既往均无肺结核、泌尿系结核病史。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查 12例患者均予B超检查,9例患者有不同程度双肾积水、双侧输尿管扩张表现,3例患者因膀胱充盈不佳B超检查显示不清。静脉肾盂造影(IVP)提示9例患者双侧肾盂、肾盏扩张,无明显虫蚀样改变,3例B超不能检查患者提示有双侧输尿管扩张、肾积水,膀胱充盈差,呈小膀胱影像。CT检查提示12例患者双侧肾积水、输尿管扩张,膀胱壁均有不同程度增厚,但未见明显新生物及强化表现。

1.2.2 膀胱镜检查 12例患者在门诊常规行膀胱镜检查,予以盐酸丁卡因胶浆尿道局部麻醉,3例因膀胱容量过小检查不能配合,后改为硬膜外麻醉下膀胱镜检查。所有患者膀胱镜下均可见膀胱黏膜水肿明显,膀胱腔内絮状物漂浮较多,双侧或单侧输尿管开口肿胀,可见有喷尿,膀胱容量均较小,约50～150mL。取可疑病变膀胱黏膜病理检查提示慢性炎症改变,可见淋巴细胞浸润,少量嗜酸性粒细胞。

1.3 治疗方法 首先劝说所有患者戒毒,经验性予以碳酸氢钠碱化尿液、高选择性α-受体阻滞剂、M-胆碱受体阻滞剂对症处理,因尿培养为阴性,未予以抗生素治疗。2例开始怀疑结核患者予以抗痨治疗。所有患者先后予以利多卡因+类固醇激素、透明质酸钠等膀胱内灌注治疗及肛门塞入止痛栓剂等对症处理,3例膀胱挛缩明显患者予以硬膜外麻下膀胱扩张。

2 结 果

所有患者在经验性治疗中效果不佳,偶有下尿路症状稍缓解,但不久即出现症状反复。2例抗痨治疗患者初始有效,但2～3个月后症状复发。在停止吸毒后,12例患者肝功能均恢复正常,4例患者BUN、Cr仍偏高,但较吸毒时降低。3例膀胱扩张患者膀胱容量可达200～350mL,尿频、尿急症状好转,但仍有尿痛表现。12例患者经利多卡因+类固醇激素、透明质酸钠等膀胱内灌注治疗及肛门塞入止痛栓剂等对症处理后尿频、尿急、尿痛症状明显缓解,10例血尿症状好转,余2例多次复查尿常规仍提示隐血(+)～(++)。12例患者随访平均在12～18个月,其中3例因复吸 K粉尿频、尿急症状反复,甚至较治疗前加重。

3 讨 论

氯胺酮是一种非竞争性N2甲基-2D2天冬氨酸受体阻滞剂,由于其麻醉作用快、镇痛强,临床上常用作急诊小手术、清创或麻醉诱导剂。固体氯胺酮呈粉末状,俗称“K”粉。20世纪80年代首先在欧美流行,90年代末流入香港,后渐转入内地,吸食者多是年轻人。吸食“K”粉有致幻作用,持续时间根据吸食方式不同,从10分钟～1小时不等[1]。

氯胺酮对人全身损害包括精神系统、神经系统、心脑血管系统等已有诸多研究报道,但对泌尿系统损害研究却较少,直到2007年Chu等[2]报道吸食K粉损害泌尿系统。本组10例患者在门诊初诊时多被诊断为“尿路感染、前列腺炎、泌尿系结核”等,2例女性患者首诊在妇科门诊,在排除“子宫内膜异位症、盆腔炎”等妇科疾病后转入本科。本组患者尿培养结果阴性,连续3次尿找抗酸杆菌阴性,影像学检查可见不同程度肾积水、输尿管扩张、膀胱壁增厚表现,但IVP未见明显典型虫蚀样改变,膀胱镜检查可见膀胱容量减小,膀胱黏膜呈慢性炎性变化,未见新生物。因无明显细菌感染证据,均未使用抗生素。10患者予以经验性碱化尿液、高选择性α-受体阻滞剂、M-胆碱受体阻滞剂对症处理,初始有轻度缓解,但在3～4周后尿频尿急症状反复。2例开始怀疑肾结核患者抗痨治疗初始有效,但2～3个月后症状复发。透明质酸钠临床被推荐用于间质性膀胱炎,本组12例症状与间质性膀胱炎症状相似,患者除有吸食 K粉史外,尿检及影像学检查均未找出其他明确病因。作者借鉴间质性膀胱炎治疗方法采取利多卡因+类固醇激素、透明质酸钠等膀胱内灌注治疗及肛门塞入止痛栓剂治疗后收到良好治疗效果。3例患者膀胱挛缩明显者予以在硬膜外麻下膀胱扩张,膀胱容量及尿频尿急症状有改善。也有学者报道用结肠膀胱扩大术[3],但作者认为吸食 K粉者多较年轻,而手术破坏较大,生活质量差,故未采用。

本组12例无1例首诊确诊,回顾性分析误诊原因：(1)滥用者平均年龄轻,就诊时刻意隐瞒吸毒史;(2)该症与尿路感染、泌尿系结核、间质性膀胱炎等症状相似,如病史采集不详细难以确诊;(3)首诊医师对该病认识不足。为此,作者建议对于不明原因的伴有严重的尿频、尿急、尿痛症状的青少年患者,要考虑到该症的可能,应首先排除吸毒史,影像学及膀胱镜检查尤为重要,对于膀胱挛缩,容量小的患者必要时可采取硬膜外麻下膀胱扩张并膀胱镜检查,既可起到明确诊断作用,又有一定的治疗效果。

目前对于氯胺酮造成泌尿系损害的病理生理机制尚不甚明确。氯胺酮代谢物在膀胱内停留时间长可能是原因之一。回顾性分析本组12例病例推测以下几种病理生理机制：(1)尿液中高浓度的氯胺酮及其代谢物对膀胱黏膜造成直接损害,导致黏膜下血管扩张、炎症性反应和纤维化,长期慢性损害可致膀胱挛缩,容量缩小,膀胱顺应性下降;(2)氯胺酮及其代谢物入血后激发自身免疫反应,免疫反应可导致血淋巴细胞及血沉升高,对于膀胱黏膜及黏膜下血管组织造成破坏,导致膀胱黏膜下纤维化,膀胱挛缩,容量缩小[4],本组病例对于地塞米松灌注有效支持此推论;(3)氯胺酮及其代谢物诱发膀胱及肾脏微血管变化,导致微循环障碍、膀胱缺血,长时间膀胱黏膜缺血可致膀胱间质纤维化增生,肾实质缺血可致肾乳头坏死、肾功能不全,有学者报道高压氧治疗有效支持此推论[3]。

目前对氯胺酮导致泌尿系损害的治疗方法有限,远期治疗效果有待于长期随访,而加强对吸食K粉危害的宣传,避免更多年轻人误入歧途,劝诫已吸食K粉者戒毒才是治疗及预防的根本方法。

[2] Chu PS,Ma W K,Wong SC,et al.The destruction of the lower urinary tract by ketamine abuse a new syndrome.BJU Int,2008,102(11)：1616

[3] 方烈奎,张泽键,杨江根,等.乙状结肠膀胱扩大成形术治疗氯胺酮所致膀胱挛缩.中华泌尿外科杂志,2010,31(7)：471

[4] Shahani R,Streutker C,Diekson B.Ketamine-associated ulceratire cystitis：a new clinical entity.Urology,2007,69(5) ：810

[5] Wu Peng,Psk Chu,Yiu Ming,et al.“Street ketamine”associated urinary system dysfunction.Chin J Urol,2008,29：489