吴玉璘 石 慧 孙志明 潘 丽 李 瑛

江苏省计划生育科学技术研究所 江苏省生殖健康检验中心，江苏 南京 210036

生殖道感染在妇科疾病中位居首位，引起女性生殖道感染的常见病原体有淋球菌、沙眼衣原体（chlamydia trachomatis，CT）、解脲脲原体、人乳头状瘤病毒 （human papillomavirus，HPV）和人巨细胞病毒，其中CT、HPV的感染和女性子宫颈癌的发生有关。子宫颈癌是引起女性死亡的第二大癌症，在一些发展中国家甚至已居于女性癌症死亡率首位。有研究显示，96.6%的子宫颈癌患者标本中可检出HPV[1]，CT可与HPV协同诱发宫颈瘤变[2]。计划生育是我国一项基本国策，避孕措施是政府采购并免费提供给健康、亚健康人群长期使用，了解口服避孕药（oral contraceptives，OC）或宫内节育器 （Intrauterine device，IUD）长期使用与妇女生殖道CT及HPV感染之间的关系，对提高避孕措施的安全使用，维护避孕措施使用者的健康权益尤为重要。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2000年在江苏太仓和如东两地选择年龄相近、文化程度、经济水平相似、居住同一地区的服用OC或使用IUD避孕5年以上的农村妇女226例为研究对象，按避孕措施分为1 号片（复方炔诺酮片，每片含炔雌醇 35 μg、炔诺酮 625 μg）组81例、复方18-甲（复方18-甲基炔诺酮片，每片含炔雌醇30 μg、18-甲基炔诺酮 300 μg）组 88 例和 IUD 组 57 例。 所有对象研究前均签署知情同意书。

1.2 方法

采集宫颈分泌物标本，低温冻存。宫颈分泌物处理、CT及HPV PCR测定按试剂盒使用说明书操作进行。在紫外光下观察：CT PCR产物中出现517 bp条带为阳性；HPV PCR产物中407～412 bp处出现橙黄色条带，则HPV为阳性。HPV-6、11、33 型阳性产物为 407 bp；HPV-16、18 型阳性产物为412 bp。

1.3 统计学方法

采用EpiData 3.1建立数据库，双人双机录入后比对并清库，采用SAS 9.2软件进行统计学分析，计数资料数据采用Fisher's Exact Test检验；计量资料数据用均数±标准差（）表示，三组间比较采用F检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本特征比较

三组对象在年龄、初潮年龄、避孕措施使用时间、妊娠总数、活产数以及人流数方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 1。

2.2 CT、HPV阳性检出结果

CT阳性检出结果：226例研究对象中CT阳性检出率为21.24%。三组中CT阳性检出率按从高到低的排序：最高为1号片组（24.69%），其次为复方18-甲组（20.45%）、最低为IUD组（17.54%）。三组间CT阳性检出率比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。

表1 三组基本特征比较（）

表1 三组基本特征比较（）

组别 年龄（岁） 初潮年龄（岁） 使用时间（年） 妊娠总数 活产数 人流数1 号片组（n=81）复方18-甲组（n=88）IUD 组（n=57）F值P值44.80±3.4644.67±3.1344.04±2.601.080.3416.75±1.9716.58±1.6316.81±1.940.310.7320.32±13.1218.52±3.2018.64±2.561.190.301.86±0.801.78±0.861.63±0.701.400.241.15±0.391.10±0.341.02±0.132.720.070.67±0.810.63±0.780.60±0.650.150.86

HPV阳性检出结果：226例研究对象中HPV阳性检出率为14.16%。三组中HPV阳性检出率按从高到低的排序：复方 18-甲组（20.45%）、1号片组（11.11%）、IUD 组（8.77%）。三组间HPV阳性检出比较差异无统计学意义 （P＞0.05）。CT、HPV均阳性检出结果：226例研究对象中共同感染CT及HPV者为3.98%，其中复方18-甲组5.68%、1号片组4.94%、IUD组0。见表2。

表2 三组衣原体及人乳头瘤病毒阳性检出情况

2.3 CT、HPV阳性检出者生殖健康状况

CT、HPV阳性检出者阴道检查结果：CT阳性检出者中阴道异常炎症的比例分别为复方18-甲组16.67%、IUD组10%、1号片组0，三组间阴道炎症比较差异无统计学意义（P＞0.05）；HPV阳性检出者中有阴道炎症的比例分别为IUD组20%、复方18-甲组11.11%、1号片组0，三组间阴道炎症比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

CT、HPV阳性检出者宫颈检查结果：CT阳性检出者中宫颈异常 （宫颈糜烂Ⅱ度及以上）的比例分别为1号片组20%、IUD组20%、复方18-甲组0，三组间宫颈异常比较差异无统计学意义（P＞0.05）。HPV阳性检出者中宫颈异常（宫颈糜烂Ⅱ度及以上）的比例分别为1号片组33.33%、IUD组20%、复方18-甲组11.11%，三组间宫颈异常比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

CT和HPV是两种最常见的性传播病原体。研究发现感染HPV及CT与妇女宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）有密切关系[2]，CT可能通过改变患者的免疫能力和（或）慢性炎症的突发，与HPV协同致CIN病变加剧。IUD是一种有效、简便经济的避孕方法，在我国妇女中广泛并长期使用。IUD使用与CT感染的关系报道不一，杨宇星等[3]发现，置环后异常阴道出血可能与衣原体感染有关。衣原体感染同盆腔炎的发生、多囊卵巢综合征、女性外阴硬化性苔藓病，甚至外阴癌、宫颈癌等都有密切关系[4-6]。周惠庚[7]认为使用IUD和沙眼衣原体无直接关系，但和IUD的尾丝有关。王桂芳等[8-9]认为有尾丝IUD可能通过其尾丝诱发宫颈糜烂，也可由其引起子宫异常出血，从而引发HPV感染。使用IUD妇女HPV感染与IUD的类型有关，TCu IUD易导致HPV感染。但也有研究认为放置Cu IUD（含尾丝）时掌握适应证，严格无菌操作，放置IUD后注意性生活卫生，并不增加HPV感染[10]。Jacobson等[11]研究发现雌激素不增加CT易感性，孕激素水平高者更易感染CT。宫颈癌组织中HPV阳性检出很高，但与OC、宫颈癌、HPV之间的关系如何尚无明确定论，且OC是否影响HPV的感染仍存在很大的争议。Shulman[12]研究发现服用口服避孕药5年或以上者与不服药者比较，发生宫颈上皮异常和原位癌的危险性增加1倍。Lindstrom等[13]研究认为绝经前宫颈浸润癌发生的危险性增高与其血清孕酮水平升高有关。Yuan等[14]研究认为孕激素能够增强含有完整HPV16 DNA的宫颈癌CaSki细胞系与转染HPV16 DNA的HEp-2细胞系HPV16 E6、E7基因的转录活性。新近的研究结果认为长期应用OC可使HPV阳性妇女发生宫颈癌的危险增加4倍，明显高于HPV阴性者[15]。提示有HPV感染妇女应权衡利弊后决定是否长期应用OC。

表3 衣原体及人乳头瘤病毒阳性检出者阴道检查结果[n（%）]

表4 衣原体及人乳头瘤病毒阳性检出者宫颈检查结果[n（%）]

本文选择长期使用OC及IUD避孕的农村妇女作为研究对象，分析妇女生殖道CT及HPV感染情况，结果说明三组对象中均有CT及HPV阳性检出者，且检出率OC服用者均稍高于IUD使用者，这可能与甾体激素类避孕药中的雌孕激素有关，妇女服用OC后，增加了血清中的雌孕激素浓度，引起宫颈上皮等组织的变化，增加了病原体接触和感染的机会，因此，CT及HPV的感染率增加。但CT及HPV的阳性检出率表现不同，1号片组CT阳性检出率高于复方18-甲组，HPV阳性检出率比复方18－甲组低，是否与OC中配伍的雌孕激素剂量和种类不同以及使用时间长短有关，还需扩大样本量做进一步研究。CT、HPV阳性检出者中只有少数对象有临床表现，说明多数CT及HPV感染者没有明显的临床体征，更容易受到避孕措施使用妇女以及避孕措施提供者的忽视，导致感染不能被及时发现，患者不能得到有效的治疗。

综上所述，长期使用避孕措施的妇女生殖道存在CT、HPV感染且大多数感染者并无临床体征，极易被忽略，因此，在计划生育日常随访服务中应加强对长期使用避孕措施妇女的随访，提供包括常规宫颈细胞涂片检查、CT和HPV检测在内的生殖保健服务，指导育龄群众安全使用避孕方法，适当缩短OC的使用周期更换其他避孕方法，维护避孕使用者的健康权益，提高生殖健康水平。

[1]Munoz N，Bosch FX，De Sanjose S，et al.Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer [J].New Eng J Med，2003，348（6）：518-527.

[2]Hala Tamima，Ramzi R.Finanb，Huda E.Sharidac，et al.Cervicovaginal coinfections with human papillomavirus and chlamydia trachomatis[J].Diagnostic microbiology&infectious disease，2002，43（4）：277-281.

[3]杨宇星，程晓伟，俞小元.置环后异常阴道出血与支原体、衣原体感染[J].医学理论与实践，2005，18（9）：1065-1066.

[4]Olejek A，Kozak-Darmas l，Kellas-Sleczka S，et al.Chlamydia trachomatis infection in women with lichen sclerosus vulvae and vulvar cancer[J].Neuro Endocrinol Lett，2009，30（5）：671-674.

[5]Judlin E.Current concepts in managing pelvic inflammatory disease[J].Curr Opin Infect Dis，2010，23（1）：83-87.

[6]Simonetti AC，Melo JH，de Souza PR，et al.Immunological's host profile for HPV and Chlamydia trachomatis，a cervical cancer cofactor[J].Microbes Infect，2009，l1（4）：435-442.

[7]周惠庚.宫内节育器和沙眼衣原体相关性的研究[J].中国医药指南，2010，8（l5），69-70.

[8]王桂芳，崔满华，高玉莲.人乳头瘤病毒感染与宫内节育器及相关因素的研究[J].中国妇幼保健，2000，15（8）：503-504，509.

[9]王桂芳，崔满华，邓淑娟，等.女性生殖道人乳头瘤病毒16和18型感染的危险因素分析[J].吉林大学学报，2002，28（1）：108-109.

[10]张萍，董白桦，张爱荣，等.长期放置含铜IUD与ras、p53基因及HPV感染的关系[J].生殖与避孕，2006，26（7）：414-417.

[11]Jacobson DL，Peralta L，Farmer M，et al.Relationship of hormonal contraception and cervical ecotopy as measured by computerized planimetry to chlamydia infection in adoleecents[J].Sex Tran sm Dis，2000，27（6）：313-319.

[12]Shulman LP.Oral contraceptive risk[J].Obstet Gynecol Clin N Am，2000，27（4）：695-704.

[13]Lindstrom A，Backstrom T，Hellberg D，et al.Correlations between serum progesterone and smoking，and the growth fraction of cervical squamous cell carcinoma[J].Anticancer Res，2000，20（5C）：3637-3640.

[14]Yuan F，Aubom K，James C.Altered growth and viral gene expression in human papillomavirus type 16-containing cancer cell lines treated with progesterone[J].Cancer Invest，1999，17（1）：19-29.

[15]单海静.人乳头状瘤病毒感染妇女口服避孕药的危险[J].药物不良反应杂志，2003，5（2）：134.