赵 昭 黄绍农 涂新枝 王显春

1.深圳市第二人民医院麻醉科，广东 深圳 518035；2.深圳市妇幼保健院产科，广东 深圳 518028

丙泊酚靶控输注技术（TCI）是全凭静脉麻醉（TIVA）的一次革命，与传统给药方式相比，靶控输注麻醉通过调节效应室浓度使麻醉深度易于调控，麻醉诱导和恢复平稳、迅速，提高了手术室的利用率[1]。然而TIVA可能导致患者术中知晓发生率增高[2]，影响了其在临床的使用。静吸复合麻醉可以降低术中知晓的发生[2]，然而以往常将七氟醚与丙泊酚匀速输注复合使用，使得静脉麻醉药物血药浓度波动较大，难以维持麻醉的稳定性[3]。七氟醚作为一种新型吸入全麻药，诱导迅速、平稳，并可用于麻醉维持，本文拟将七氟醚复合丙泊酚靶控输注用于甲状腺手术，并与瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注相比较，观察其对麻醉期间血流动力学、术后完全清醒时间和术后24 h恶心呕吐（24 h PONV）的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书，选择我院2010年5月～2011年2月择期行单纯甲状腺次全切除手术女性患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～50岁，体重指数＜30 kg/m2。排除标准：①高血压及其他心脑血管疾病；②长期饮酒和药物滥用史；③术前3周使用影响循环系统或阻断交感神经的药物；④甲亢和术后病理报道为甲状腺恶性肿瘤患者。所有病例随机双盲分为两组（n=30），S组：七氟醚吸入麻醉复合丙泊酚靶控输注组（丙泊酚效应室浓度3.0 μg/mL）；R组：瑞芬太尼复合丙泊酚靶控静脉输注组（丙泊酚效应室浓度 3.0 μg/mL）。

1.2 方法

患者均不术前用药，入室后建立静脉通道常规输入乳酸林格液500 mL，接Drager-zeus麻醉工作站，监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度及吸入和呼出气CO2及七氟醚浓度。麻醉诱导：两组均静脉注射维库溴铵0.1 mg/kg及咪达唑仑0.1 mg/kg；S组：靶控输注丙泊酚（效应室浓度4.0 μg/mL，Marsh药代动力学模型），患者意识消失后面罩给氧6 L/min，吸入6%七氟醚；R组：靶控输注丙泊酚（效应室浓度分别为4.0 μg/mL，Marsh药代动力学模型）和瑞芬太尼（效应室靶浓度4 μg/mL，Minto药代动力学模型），患者意识消失后面罩给氧6 L/min。脑电双频指数（BIS）值达到60维持3 min后气管插管，插管成功行机械通气，通气频率12次/min，潮气量8 mL/kg，维持呼气末二氧化碳分压 30～35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉维持：两组均靶控输注丙泊酚 （效应室浓度分别为3.0 μg/mL），同时S组吸入七氟醚（七氟醚浓度呼气末浓度为2%～3%）维持至手术结束前10 min；R组靶控输注瑞芬太尼（效应室靶浓度3～5 μg/mL）维持至缝皮前。两组患者手术结束前均给予昂丹司琼8 mg，期间若平均动脉压（MAP）低于50mmHg，静脉给予麻黄素 6 mg，若心率（HR）低于 50 次/min，静脉给予阿托品0.5 mg。

分别记录两组患者诱导前（T1）、插管前（T2）、插管后 5 min（T3）及手术结束时（T4）的 HR和MAP；记录术后完全清醒时间（完全清醒是指患者自动性睁眼和指令性恢复）、术后24 h PONV及术中知晓发生率。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，组内不同时点间的比较采用重复测量的方差分析；计数资料采用两个独立样本率比较的χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

两组患者的年龄、身高和体重比较差异均无统计学意义（均 P ＞ 0.05）。 见表 1。

表1 两组患者一般临床资料比较（）

表1 两组患者一般临床资料比较（）

组别 例数 年龄（岁） 身高（cm） 体重（kg）S组R组3030 t值 P值36.13±6.9134.57±6.220.9230.360161.13±4.94161.20±6.290.0460.96458.17±5.9958.53±4.830.2610.795

2.2 术中知晓的发生率比较

两组均未发生术中知晓。

2.3 两组患者各时点血流动力学的变化

两组患者各时点HR和MAP的结果见表2和表3。统计学分析结果显示：与T1相比，两组T2时点HR和MAP均明显下降 （P＜0.05）；S组 T3时点 HR、 两组 T4时点 HR和MAP与T1相比差异有统计学意义 （P＜0.05），但无临床意义。组间比较两组S组T2时点HR和MAP均明显高于R组（P＜0.05），T2时点S组血流动力学变化较R组相对平稳。

2.4 术后恢复情况

患者术后完全清醒的时间R组为（15.73±2.39）min，S组为（15.63±2.06）min，两组比较差异无统计学意义（t=0.174，P ＞0.05）。R组和S组术后24 h PONV发生率分别为16.7%（5/30）、26.7%（8/30），两组比较差异无统计学意义（χ20.884，P ＞ 0.05）。

表2 两组患者心率的变化（，次/min）

表2 两组患者心率的变化（，次/min）

注：与本组 T1比较，aP ＜ 0.05；与 S组 T2比较，*P ＜0.05

组别 例数 T1 T2 T3 T4 S组R组3030 t值P值81.63±4.3081.93±5.790.2280.82173.10±3.26a 61.73±2.48a*15.1990.00083.64±3.42a 82.96±3.220.8030.42684.20±4.16a 83.32±3.820.8500.399

表3 两组患者平均动脉压的变化（，mm Hg）

表3 两组患者平均动脉压的变化（，mm Hg）

注：与本组 T1比较，aP ＜0.05；与 S 组 T2比较，*P ＜0.05

组别 例数 T1 T2 T3 T4 S组R组3030 t值P值85.70±3.3184.47±3.701.360.17975.57±3.68a 65.40±3.60a*10.8170.00086.15±2.1185.56±2.081.0920.27987.07±2.72a 86.72±2.10a 0.5550.581

3 讨论

七氟醚是一种新型卤族吸入麻醉药，对呼吸道刺激小，嗅味好，血/气分配系数仅为0.63，吸入后很快达到肺泡有效浓度，具有麻醉诱导快、患者易接受的优点，故可用于单纯吸入麻醉诱导。研究显示，成人吸入8%七氟醚+6 L/min氧诱导时睫毛反射消失时间仅为71 s，而意识消失速度不受性别影响[4]。但研究发现，使用2%、4%、6%和8%的七氟醚+50%的笑气诱导时发现，8%七氟醚组诱导时间最短，但呼吸道的不良反应（包括咳嗽、喉痉挛、呼吸抑制）的发生率最高；4%的七氟醚对血流动力学影响最低，但诱导时间延长，偶有诱导失败；6%的七氟醚诱导迅速，不良反应发生率低，推荐用于全麻诱导[5-6]。因此本研究采取吸入6%七氟醚+6 L/min氧诱导，未发生呼吸道不良反应和诱导失败。

Nishiyama等[7]研究发现，在七氟醚快速诱导时给予咪达唑仑0.1 mg/kg，在维持血流动力学稳定，减少术后体动、咳嗽等不良反应方面均明显优于单纯使用七氟醚。

麻醉性镇痛药（阿片类药物）和吸入麻醉药都有一定的致呕作用，而丙泊酚具有一定的抗PONV作用[8]，其既可直接抑制呕吐化学感受区迷走神经核，也可通过对皮层下结构和通路的调节而起作用。且本研究在手术结束前给予昂丹司琼8 mg可以较好防止术后24 h PONV的发生。

随着生活节奏加快，人们希望手术能尽快周转出院，因此，出现了快通道麻醉的概念。在一项针对门诊患者的研究中，七氟醚苏醒获得了较高的Aldrete评分[9]。然而以往传统使用的七氟醚挥发罐可控性较差，达到设定的呼气末七氟醚浓度所需时间较长，并且常需麻醉医生手工洗肺，限制了其在临床中的使用。新一代麻醉机采用挥发性麻药的直接喷射技术（DIVA）使准确迅速调控麻醉气体浓度成为可能。

本研究发现七氟醚组在T2时点HR和MAP改变较瑞芬太尼组为轻，其原因可能与七氟醚对血压的影响主要是外周阻力下降，而对心肌并无影响，对循环系统抑制程度较小有关[10]，而瑞芬太尼可通过降低心率、血压和抑制微循环自动调节较强抑制循环系统[11]。

总之，七氟醚复合丙泊酚靶控输注用于甲状腺手术可提供良好的麻醉效果，术中血流动力学较为稳定，术后苏醒迅速完全，不良反应较少。

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