岑延增 张嘉越 邓超明 庞飞雄 何辉 羊涛 伊琪

【摘要】 目的：探讨隐匿性乳腺癌的发病特点、诊断和治疗方法。方法：对6例隐匿性乳腺癌的临床资料进行回顾性分析。6例均以腋下肿块为首发症状且均予手术治疗，手术方式为乳腺癌改良根治术3例，1例行乳腺可疑病灶切除+同侧腋淋巴结清扫术，2例单纯行患侧腋淋巴结清扫术，所有病例术后辅以放、化疗。结果：6例获随访0.5～8年，死亡2例。结论：对原因不明的腋下肿块，应考虑到隐匿性乳腺癌的可能，同时应予切除并送检病理确诊。一经确诊，宜选择乳腺癌改良根治术或单纯行腋窝淋巴结清扫术，术后辅以放、化疗；激素受体阳性者加内分泌治疗。

【关键词】 隐匿性乳腺癌； 诊断； 治疗

doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.072

隐匿性乳腺癌（occult breast cancer，OBC）的临床表现为腋窝淋巴结转移。临床查体乳腺内无病灶。影像学检查乳腺内无病灶的特殊类型乳腺癌[1]。本文报告本院2003年12月—2010年12月共收治的6例隐匿性乳腺癌患者的临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2003年12月—2010年12月共收治6例隐匿性乳腺癌患者，均为女性，年龄35～67岁，中位年龄45岁。发病至就诊时间0.5～1年，平均3个月，病灶分布：左侧4例，右侧2例。

1.2 病灶特征 6例均有腋下肿块，肿块直径2.0～10 cm，2例合并疼痛，1例合并同侧乳头血性溢液，1例触诊同侧乳腺外上象限稍增厚。

1.3 检查 经临床诊断后，6例患者均行腋下肿块切除术，术后行肿块组织病理检查，病理报告为淋巴结转移性腺癌，同时做免疫组化，ER阳性3例，PR阳性2例，cer—B—2测定阳性3例，高度怀疑原发灶来源于乳腺，6例患者均常规进行乳腺钼靶X线摄片和彩色多普勒超声检查，均未见异常。其中1例行乳腺MRI，发现同侧乳腺可疑病变，1例行PET—CT检查，未发现乳腺及其他部位病变。同时，其他部位病变行胃、肠镜、胸片、CT等检查进行排除。

1.4 治疗 6例患者腋窝肿大淋巴结经病理学检查提示淋巴结转移性腺癌，来源于乳腺可能性大。入院后全面检查，排除其他组织来源，3例患者行乳腺癌改良根治术，1例行乳腺可疑病灶切除+同侧腋淋巴结清扫术，术后病理可疑病灶未发现癌细胞，2例单纯行患侧腋淋巴结清扫术。6例患者术后均予辅助化、放疗，ER或PR阳性者加内分泌治疗（口服三苯氧胺）。放疗方法：加速器治疗。放疗范围：患侧乳腺区和锁骨上区。总剂量：40～50 Gy。其中3例化疗采用CEF（环磷酰胺、表阿霉素和氟尿嘧啶）方案，3例采用TE（紫杉醇、表阿霉素）方案。

2 结果

本组6例均进行随访，随访时间6个月～8年。死亡2例，分别于术后第6个月、31个月时死于肺、肝脏、皮肤等处转移。

3 讨论

3.1 OBC诊断 由于体检及B超、钼钯等影像学检查均不能发现乳腺内原发病灶，诊断依据主要是病理结果，病理提示腋窝肿块为淋巴结转移性腺癌，临床排除其他部位腺癌转移。乳腺钼靶及超声检查方便、经济，准确性较高，是乳腺癌的常规检查手段，两者互为补充，可进一步提高乳腺癌检出率[2]。本组6例乳腺钼靶及超声均未检出原发灶。MRI强化扫描对乳腺癌具有高度灵敏性， Morris等[3]总结12例OBC患者的增强MRI检查结果，10例患者发现可疑病灶，经病理证实其中9例为原发灶（75%）。本组3例行乳腺MRI检查，1例提示同侧乳腺外上象限可疑病灶，但手术局部切除未找到癌细胞。全身PET—CT有助于发现其他部位的肿瘤，但价格昂贵。本病诊断主要依据腋窝肿块病理和免疫组化检查，显示了腋窝淋巴结转移灶的转移癌组织学结构的可能来源。在乳腺癌的诊断和治疗方案中，ER、PR的测定对其选择有一定的帮助，但两者阴性并不能排除隐匿性乳腺癌的可能。腋窝肿块标本常规作抗人乳腺癌单克隆抗体M4G3免疫组化检查，乳腺标本应行连续大切片检查有助本病诊断。

3.2 治疗隐匿性乳腺癌的治疗尚存争论 有学者主张行同侧乳房切除加腋窝淋巴结清扫术，理由为：（1）目前影像学诊断对隐匿性乳腺癌原发病灶识别率较低；（2）传统根治术较保乳手术能降低局部复发率已成共识，可提高患者的无病生存率。（3）同时可以通过术后病理学检查发现在乳腺内隐匿病灶。Patel等[4]报道术后病理原发灶的检出率为45%～80%。近年来，对乳腺癌保乳手术逐渐认可，OBC的治疗方式选择也有了变化。一些学者认为在无明显乳腺原发灶而有腋窝淋巴结转移腺癌，且乳腺相关检查阴性的患者，治疗方法为：行腋窝淋巴结清扫术，术后辅以全乳放疗或内分泌治疗等，并坚持随访，一旦乳腺出现病灶，再行保乳手术或乳房切除术。Merson等[5]对OBC患者乳房切除、放疗和保留乳房术式的价值进行研究，认为改良根治组、放疗组及局部未处理组三组生存率的比较差异无统计学意义。胡薇等[6]报道7例隐匿性乳腺癌仅行腋窝淋巴结清扫及化疗，5年生存率为100%，认为仅行腋窝淋巴结清扫的保全乳房的治疗可能是OBC外科治疗的有效方法之一。本次病例报告经验是：（1）对于OBC的患者，先行常规乳腺MRI检查，若经病理证实原发癌灶者，进行非OBC的治疗模式选择保留乳房或乳房切除术治疗。（2）对于应用现有现代乳腺检查技术检查后，未发现乳腺癌原发癌灶者，则单纯采用腋窝淋巴结清扫术，术后辅以化疗及全乳放射治疗的治疗方法。（3）对于腋窝转移灶较大，特别是已出现锁骨上、下淋巴结转移者，应行传统根治术或改良根治术。本组1例行腋淋巴结清扫，术后病理提示锁骨下淋巴结转移，术后放、化疗，术后半年出现同侧乳腺皮肤广泛转移和肺转移并死亡。另1例死亡病例为腋窝转移灶直径达10 cm，行改良根治术，术后31个月死于肝肺广泛转移。OBC术后的辅助治疗与发灶存在的乳腺癌相同。

3.3 预后 隐匿性乳腺癌并不比同期别的乳腺癌的预后较差，其生存曲线随阳性淋巴结数目增加而下降。影响OBC预后的因素有：原发癌的病理类型、腋淋巴结转移数目的多少、发现腋窝肿块至就诊时间的间隔短等。现有报道认为：OBC预后与转移的腋窝淋巴结的大小、是否发现乳腺原发癌灶及原发灶的大小无关[7]。

参考文献

[1] 沈镇宙，邵志敏.乳腺肿瘤学[M]. 上海：上海科学技术出版社，2005：378.

[2] Sharon W W，Polly S Y，Stefanic C，et al.Benefit of ultra sonography in the dctcction of clinically and mammographically occult breast canccr[J].World J Surg 2008，32（13）：2593.

[3] Morris E A，Schwartz L H，Dershaw D D，et al.MR imaging of the breast with rotating delivery of excition off resonance clinical experience with pathologic correlation[J].Radiology，1993，187（2）：493.

[4] Patel I，Nemoto T，Rosner D，et al.Axillary lymph node metastasis from an occult beast cancer[J].Cancer，1981，47（12）：2923—2927.

[5] Merson M，Andreola S，Galimberti V，et al.Breast carcinoma presenting as axillary meatastases without evidence of a primary tumor[J].Cancer，2002，70（2）：504—508.

[6] 胡薇，施俊义，盛湲，等.特殊类型隐匿性乳腺癌保乳治疗效果观察[J]. 第二军医大学学报，2010，31（4）：224—225.

[7] Vlastos G，Jean M E，Mirza A N，et al.Feasibility of beast preservation in the treatment of occult primary carcinoma a prsenting with axillary metastases[J].Ann Surg Oncol，2001，8（5）：425—431.

（收稿日期：2012—06—25） （本文编辑：陈丹云）