闫晓景

子宫瘢痕部位妊娠(CSP)是指剖宫产后，再次妊娠，受精卵或胚胎着床于剖宫产瘢痕处的微小缝隙上[1]。其是异位妊娠的一种,虽然比较少见，但在我国随着剖宫产几率的增加，此病也有上升趋势。子宫瘢痕部位妊娠一旦破裂，就会导致大出血，严重者甚至出现子宫破裂，休克或危及患者生命。对于此病的治疗我们目前临床上没有统一的标准，但很多患者在观察及治疗的过程中都有可能出现大出血，故一般都采取紧急开腹，行切除病灶子宫修补术或子宫切除术，此方法对患者以后的生育及生活质量都会有很大的影响，但随着介入医学的发展及新材料、新设备及新技术的应用，临床介入治疗也得到了很大的发展，我院对2009年1月～2012年1月18例子宫瘢痕部位妊娠并进行DSA介入治疗，取得了良好的效果，现将经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组研究资料都为我院2009年1月～2012年1月18例子宫瘢痕部位妊娠并进行DSA介入治疗的患者，年龄24～41岁不等，平均年龄（30.21±1.25）岁。剖宫产术后距离此次妊娠1～8年不等，平均年龄（3.83±0.68）年。所有患者的手术切口都为子宫下段横切口。停经46～96天，平均（56.32±0.89）天。患者在介入前都经彩超及实验室检查，彩超结果显示为子宫瘢痕部位妊娠，孕囊大小为1.98～7.99cm,平均大小为（4.32±1.86）cm，实验室检查结果血清人绒毛膜促性腺激素(H C G)为189.5～28589mIU/mL,平均值为（18469.3±369.28）mIU/mL。18例患者中有8例患者伴有阴道流血，流血天数为3～24天。18例患者都经甲氨蝶呤(MTX)化疗效果不明显。

表1 18例患者治疗前后疗效比较

1.2 方法 所有患者都在DSA介入下进行双侧宫动脉灌注及肱动脉栓塞治疗，具体方法如下:DSA造影机为德国西门子公司生产，造影剂选择Omnipaque，造影导管选择型号为5FCⅡ的导管。物品准备完毕后，对患者进行碘过敏实验，本组的18例患者的实验结果都为阴性，实验结束后，对患者进行局部麻醉,局麻后应用改良后的Seldinger技术，选择患者右侧股动脉置入动脉鞘，将5FCⅡ的导管插入子宫动脉或髂内动脉前干，对导管插入的动脉注入15毫升Omnipaque造影剂，注入速度以4mL/s比较适宜，造影显示病变部位后，沿着造影导管均匀缓慢的注入生理盐水+100毫克MTX，注射完毕后用明胶海绵将两侧子宫动脉栓塞，栓塞结束后缓慢拔导管，拔管后卧床24小时，同时进行沙袋压迫止血24小时。并在DSA介入治疗术后1～2天给予2500～3000mL的输液量，同时可根据情况给予抗生素治疗预防感染，除此之外，应给予患者0.01mg/Kg的甲酰四氢叶酸钙进行解读治疗，同时应密切观察患者生命体征的变化，定期动态的复查患者的彩超及血HCG，且注意术后有无发热等并发症的发生。

1.3 统计学方法 采用SPSS12.5软件对所有数据进行分析处理，采用t检验，计量资料表示为均数±标准差，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 介入术后疗效 本组研究资料中的18例患者都顺利完成DSA下介入治疗，8例阴道流血的患者，DSA介入治疗后，阴道流血停止。患者治疗后5天与治疗前孕囊大小及血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)比较见表1，从表1可以看出，18例患者在DSA介入治疗后，孕囊大小明显减小，血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)也明显降低。患者治疗后经B超检查显示孕囊未见明显的血流或是无血液流动。

2.2 介入后并发症 本组研究资料中，6例患者出现发热，平均温度为（38.3±0.28）℃，对患者进行对症处理，术后5～6天全部缓解。无其它并发症出现。

3 讨论

3.1 子宫瘢痕妊娠的流行病学及病因 1978年，Larsen and Solomon报告了首例子宫瘢痕妊娠，据国外文献统计，子宫瘢痕妊娠患者平均发病年龄（33.4±5.7）岁，其发生率一般占异位妊娠的6.1%，此病发病后的症状一般都在（7.5±2.5）周出现[2]，目前我们对子宫瘢痕妊娠的发病原因尚不明确，但一般与怀孕次数都无关，有学者认为此病的病因可能是子宫的切口存在微空隙，空隙能允许孕囊种植于其内，而产生这些微空隙的原因一般都是刮宫、剖宫产、子宫腺肌症等，特别是剖宫产，因为剖宫产过程中会对子宫内膜基底层造成损伤，故其对孕囊渗入和在子宫肌层内生长起到了促进的作用。同时也有学者认为臀位分娩与子宫切口瘢痕妊娠的发生有密切关系[3]，但上述观点都需要进一步的验证。

3.2 DSA介入治疗子宫瘢痕妊娠的优点 DSA介入治疗有很多优点，目前被认为是惟一可以取代子宫切除治疗大出血的技术[4]。其优点在于：⑴不切除子宫的基础上，还可以有效的控制出血，治疗周期也明显缩短。因为DSA介入治疗是采用双侧子宫动脉栓塞术的方法,利用明胶海绵做栓塞剂，即可以迅速阻断血流，又能加速滋养叶细胞活性丧失，同时明胶海绵12～24天就能被机体吸收，从而使血管再通，恢复了子宫的正常供血，故患者一般在术后1周左右均可出院；⑵孕囊周围的药物浓度明显提高，降低了化疗药物的副作用。DSA介入治疗是通过子宫动脉灌注化疗药物氨甲喋呤(MTX)，这样就可以使子宫下段局部有高浓度的胚胎毒药物，故就能很快的将胚胎杀死，且也可以加速滋养叶细胞活性丧失，同时氨甲喋呤对胚胎的毒性作用一般在24小时内就可以达到高峰,作用一般在3～4天后就可以较完全的发挥出来,胚胎就会局限性机化[5]。但患者身体却处于较低的药物浓度，从而使化疗的副作用降低；⑶减少清宫时的危险。在B超监视下行清宫术,既能减少术中出血,还可以降低手术的难度和风险，同时还可以防止盲目刮宫造成子宫穿孔或切除。综上所述:DSA介入治疗子宫瘢痕部位妊娠具有简便、经济、创伤小、可保留完整子宫、保留以后的生育功能等特点，应在临床广泛推广。但由于本次研究存在资料少，随机性差等因素，参考价值有限，但也可为临床治疗子宫瘢痕妊娠提供新的思路。

[1]刘秋兰.子宫疤痕部位妊娠DSA介入治疗3例[J].临床医学，2009,9（9）：1254.

[2]李开明.15例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床效果分析[J].中国医药，211,12（5）：98.

[3]杨东明.子宫疤痕妊娠9例临床分析[J].河南外科学杂志，2011,1(3)：13.

[4]王细文，周春，张元珍.剖宫产瘢痕部位妊娠[J].国外医学妇产科学分册,2004,31(3):156.

[5]赵可文.剖宫产手术后子宫瘢痕妊娠15例治疗分析[J].当代医学，2012,18（10）：81-82.