潘品 许松 黄志平 廖萍 杨洁 刘敏 赣州市人民医院,南昌大学附属赣州医院 超声科 （江西 赣州 341000）

内容提要： 目的：探究经阴道超声对不同种植部位的孕囊型疤痕处妊娠与清宫疗效的相关性。方法：采用经阴道超声对本院2017年1月～2018年5月收治的31例不同种植部位的孕囊型疤痕处妊娠展开分型。预测不同种植部位的各型孕囊型疤痕处妊娠对清宫术的适应症及清宫疗效，以指导临床选择最佳治疗方案。结果：分型后发现I b型与Ⅱb型清宫有效率均达100%，I c、I d型及Ⅱc、Ⅱd型清宫效果最差，清宫有效率为0，其次为I a型与Ⅱa型，其清宫疗效分别为25%、20%。结论：临床在确诊孕妇为孕囊型疤痕处妊娠时，可采用经阴道超声对不同种植部位的孕囊型疤痕处妊娠进行分型，详细了解孕囊位、孕囊与疤痕处浆膜层间有无肌层、及孕囊周边血流情况等信息，医生根据此信息选择最佳的治疗方案，筛选出适合清宫的病例，不仅能提升一次清宫成功率，还能规避风险，避免大出血、子宫穿孔的产生。

我国剖宫产率90年代以后呈直线上升，近几年来，某些地区剖宫产率甚至达到70%，与此同时，随着我国二胎政策的开放与推广，越来越多的家庭选择生育第二个孩子，导致剖宫产术后子宫下段疤痕处妊娠的发生率也随之不断增加，此类孕妇存在子宫破裂、穿孔等风险，严重威胁母婴生命安全[1,2]。对于此类孕妇，临床常进行清宫治疗，但一次清宫成功率较低，因此本院展开研究，现将本院2017年1月～2018年5月收治的31例不同种植部位的孕囊型疤痕处妊娠孕妇作为研究对象，探讨经阴道超声对不同种植部位的孕囊型疤痕处妊娠进行分型在清宫疗效中的应用价值，报道结果如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

研究对象为本院2017年1月～2018年5月收治的31例不同种植部位的孕囊型疤痕处妊娠孕妇，年龄23～35岁，平均（26.82±2.53）岁，孕周为5～8周，平均孕周（6.35±0.53）周。根据孕囊种植部位不同分两型：①I型：孕囊部分位于疤痕处，即孕囊一部分位于疤痕处，一部分位于宫腔。此型又可分为四个亚型。Ia型：孕囊与疤痕处浆膜层间有肌层且孕囊周边血流丰富；Ib型：孕囊与疤痕处浆膜层间有肌层且孕囊周边血流不丰富；Ic型：孕囊与疤痕处浆膜层间无肌层且孕囊周边血流丰富；Id型：孕囊与疤痕处浆膜层间无肌层且孕囊周边血流不丰富；②Ⅱ型：孕囊完全位于疤痕处：此型又分为四个亚型，Ⅱa型：孕囊与疤痕处浆膜层间有肌层且孕囊周边血流丰富；Ⅱb型：孕囊与疤痕处浆膜层间有肌层且孕囊周边血流不丰富；Ⅱc型：孕囊与疤痕处浆膜层间无肌层且孕囊周边血流丰富；Ⅱd型：孕囊与疤痕处浆膜层间无肌层且孕囊周边血流不丰富。对各型孕囊型疤痕处妊娠患者的清宫术后的疗效情况进行统计分析。

1.2 方法

本次研究诊断仪器采用Mindray DC-7阴超探头，嘱咐患者先排空膀胱，随后协助其取截石位，铺无菌垫单，涂抹耦合剂在探头上，并套上避孕套后，置入患者阴道内，实施多切面扫查。孕囊型疤痕处妊娠超声表现为：在子宫下段切口部位可见典型的孕囊声像，有的可见到卵黄囊、胚芽和胎心搏动；有的可见到卵黄囊。孕囊与疤痕处浆膜层间肌层变薄或该处无子宫肌层回声，孕囊较大时部分可位于宫腔，超声进一步显示孕囊周边血流情况。

1.3 观察指标

观察并记录孕囊种植部位不同对清宫疗效的影响。

1.4 统计学分析

对实验结果用统计软件SPSS19.0展开分析，计量资料以±s表示，才用t检验；计数资料以%表示，用χ2检验。当P＜0.05时代表组间数据无显著差异。

2.结果

在疗效佳例数上，Ib型与Ⅱb型显著较多，其清宫疗效均为100%；而在疗效差例数上Ic、Id型及Ⅱc、Ⅱd型最差，清宫率仅为0，随后为Ia型与Ⅱa型，其清宫疗效分别为25%、20%，见表1。

3.讨论

自20世纪90年代剖宫产指征逐渐放宽以来，剖宫产率在我国呈现直线升高的趋势，随之而来的不仅仅是母儿并发症增高，且剖宫产后疤痕子宫再次妊娠产妇的数量亦呈现出逐年增多的趋势[3,4]。随着胎儿的长大，若疤痕子宫产妇合并有羊水过多、双胎妊娠、巨大儿等，子宫疤痕处肌层变薄，最后进展成只剩浆膜层，极易发生子宫先兆破裂和子宫破裂的危险，对母儿造成不良影响，危及母婴安全[5]。

临床上对孕囊型疤痕处妊娠患者通常采用清宫处理，此种治疗方法虽然能有效清除孕囊，但清宫成功率较低，清宫效果不佳，有些孕妇一旦进行清宫不仅无法清除孕囊，甚至存在大出血的风险，因此，清宫前检查及分型显得尤为重要[6]。胡永铭等[1]研究表示，可采用经阴超声对孕囊型疤痕处妊娠孕妇的不同种植部位进行分型，寻找清宫效果不佳的分型，进而做好措施进行有效规避，提升清宫效果。经阴超声能够更详细的观察到患者子宫结构，可直接观察到孕囊着床部位，明确孕囊与子宫切口疤痕之间的关系；除此以外，阴道彩色多普勒超声探头更加接近子宫，诊断图像更为清晰，可明确孕囊着床部位血流情况及肌层厚度，为诊断提供有力依据，从而确保诊断准确性。本次研究表示，清宫疗效最好的分型为Ib型与Ⅱb型，两者清宫疗效均能达到100%；最差的两种分型为Ic、Id型及Ⅱc、Ⅱd型，两者清宫率均为0，随后为Ia型与Ⅱa型，前者成功率25%，后者为20%。从本次实验结果来看，Ib型与Ⅱb型的孕囊型疤痕处妊娠孕妇清宫成功率最为理想；Ia型与Ⅱa型视孕妇具体情况决定，如可以清宫，则尽可能的规避风险，取出孕囊；Ic、Id型及Ⅱc、Ⅱd型不能进行清宫，此类孕妇清宫率不仅极低，勉强清宫还存在严重并发症。传统清宫术通常凭借医生经验，在无监视引导下凭借手感及熟练程度去完成清宫的操作，不仅具有一定盲目性，还存在子宫穿孔、大出血的风险。经阴道超声对不同种植部位的孕囊型疤痕处妊娠进行分型，在了解孕囊所在位置、孕囊与疤痕处浆膜层间有无肌层、及孕囊周边血流等情况后，能准确、迅速、定点取出孕囊，不仅能提升清宫率，避免二次清宫的伤害，还能减少子宫穿孔、大出血的的发生率。

综上所述，经阴道超声对孕囊型疤痕妊娠病例进行分型，指导临床选择最佳的治疗方案，筛选出适合清宫的病例，增加一次清宫成功率，规避风险，减轻患者负担。

表1. 不同分型与清宫疗效的相互联系(n=31)