杨健，钟麟（1.大连大学附属中山医院物管中心，辽宁 大连 116001；.大连大学附属中山医院肾内科，辽宁 大连 116001）

门静脉高压症是门脉血流动力学异常综合征，其所引起的食管静脉破裂出血是患者死亡常见的原因之一，是我国目前上消化道出血的五大主要原因之一[1]。脾切除+门奇静脉断流术（以下简称“脾切断流术”）是目前采用最多的传统治疗方法，手术简单，止血效果确切。门静脉血栓形成（Portal vein thrombosis，PVT）是指发生在门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓，是一种临床上脾切断流术后较为常见的深部血管阻塞性疾病。PVT临床上起病隐匿，有时急骤，由于临床表现缺乏特异性，以往诊断率偏低。当前，随着检查技术的不断提高，尤其是CT和B超的普遍使用，使PVT的诊断率逐渐增高，为及时、有效地治疗打下了基础[2]。目前，治疗和预防PVT的方法，一般是在术后3 d给予患者抗凝治疗，方案为华法林+阿司匹林，但由于抗凝时间较晚，口服药物起效需要一段时间，因此术后血栓发生率仍较高。低分子肝素钙是外科手术后的常用抗凝药物，其优点在于皮下注射，不受胃肠功能的影响，同时起效快、作用时间短。因此，笔者对我院脾切断流术后的患者早期采用低分子肝素钙进行抗凝治疗，以观察其在预防术后PVT中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010－2011年因门静脉高压症致上消化道出血行脾切断流术的患者100例，入选后与患者或家属签署知情同意书，并报医院伦理委员会备案批准。根据术中、术后的抗凝方案分为试验组和对照组。其中，试验组48例，男性26例，女性22例，平均年龄（48±10.5）岁；对照组52例，男性35例，女性17例，平均年龄（43±9.42）岁。试验组病因分别为肝炎后39例（81.25%），酒精性肝病4例（8.3%），原发胆汁性肝病2例（4.2%），特发性肝硬化3例（6.3%）；对照组分别为肝炎后44例（84.6%），酒精性肝病5例（9.6%），原发胆汁性肝病1例（1.9%），特发性肝硬化2例（3.8%）。术前肝功能Child-Pugh分级，试验组A级40例（83.3%），B级8例（16.7%）；对照组A级43例（82.7%），B级9例（17.3%）。

1.2 治疗方法

2组应用常规抗感染及保肝治疗。试验组抗凝方案:在手术完毕并仔细止血后在关腹前予低分子肝素钙（0.3mL）皮下注射，仔细观察腹腔引流变化。若于术后次日开始，引流逐渐减少，颜色变淡，则继续低分子肝素钙（0.3mL）皮下注射，早晚各1次，持续2周；若引流颜色变深或者量增大，患者血色素下降＞1 g·d－1，则暂缓抗凝治疗。对照组按传统方案进行抗凝:患者在胃肠道功能恢复后（一般多为术后3 d）开始口服阿司匹林100mg，qd+华法林1.25～2.5mg，qd；若血小板（PLT）计数超过500×109个/L，则加用双嘧达莫50～100mg，bid。

1.3 观测指标

所有患者于术后第1天开始，隔日复查血常规1次，观察凝血功能变化，包括PLT、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、空腹血糖（FBG）等。于术后第1、3、7、16天复查肝功能、PT。术后每周复查彩色多普勒超声，观察门静脉系统血栓有无形成及门静脉、脾静脉血流速度的变化。必要时复查腹部CT，明确是否有门静脉血栓。观察时间为1个月，期间发现门静脉血栓则进行溶栓治疗。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较

2组术前（性别、年龄、肝功能Child-Pugh分级、门静脉内径、脾静脉内径、延长的PT、PLT）以及术中（出血量、手术时间、出血量、输血量、输液量、尿量和断流高度）等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。2组术前一般资料比较见表1；2组术中一般资料比较见表2。

表1 2组术前一般资料比较（）Tab 1 Comparison of general information between 2 groups before operation（）

表1 2组术前一般资料比较（）Tab 1 Comparison of general information between 2 groups before operation（）

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表2 2组术中一般资料比较（）Tab 2 Comparison of intra-operative information between 2 groups（）

表2 2组术中一般资料比较（）Tab 2 Comparison of intra-operative information between 2 groups（）

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2.2 2组患者术后情况比较

术后定期观察2组患者的PLT、门静脉血流、肝功能和凝血功能变化，2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组腹腔引流量略多于对照组，但2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1周通过彩色多普勒测量，试验组门静脉流速显著高于对照组（P＜0.05）。2组术后门静脉血流、肝功能情况比较见表3；2组术后凝血功能比较见表4。

表3 2组术后门静脉血流、肝功能情况比较（）Tab 3 Comparison of postoperative condition of portal vein flow and liver function between 2 groups after operation（）

表3 2组术后门静脉血流、肝功能情况比较（）Tab 3 Comparison of postoperative condition of portal vein flow and liver function between 2 groups after operation（）

指标PLT/（×109个/L）P 0.5100.1320.1190.1310.1530.1970.0310.0480.6690.398腹腔引流量/mL术后第3天术后第7天术后第14天术后第1天术后第2天术后第3天门静脉流速最大值/cm·s－1门静脉平均流速/cm·s－1血清白蛋白/g·L－1胆红素/μmol·L－1对照组6.14±2.8724.45±10.1939.52±21.65345.00±132.00252.00±86.00198.00±53.0010.44±0.878.39±0.7532.11±2.5223.33±8.80试验组5.63±1.5618.92±9.4547.34±17.65403.00±110.00297.00±83.00224.00±62.0021.53±1.9415.22±1.5731.50±3.6019.82±9.51

2.3 2组血栓发生率比较

通过1个月的反复血流B超检查，试验组有8例（16.7%）患者发生血栓，其中门脉主干血栓2例，分支血栓1例，肠系膜血栓1例，混合性血栓4例；对照组19例（36.5%）患者发生血栓，其中门脉主干血栓3例，肠系膜上静脉血栓3例，脾静脉血栓5例，混合性血栓8例。2组血栓发生率比较，差异有统计学意义（χ2＝3.784，P＝0.021），试验组血栓发生率显著低于对照组。

表4 2组术后凝血功能比较（）Tab 4 Comparison of coagulation function between 2 groups after operation（）

表4 2组术后凝血功能比较（）Tab 4 Comparison of coagulation function between 2 groups after operation（）

指标术后第1天PT/s APTT/s TT/s FBG/g·L－1术后第3天PT/s APTT/s TT/s FBG/g·L－1术后第7天PT/s APTT/s TT/s FBG/g·L－1对照组 试验组P 13.74±1.8622.40±3.5016.70±2.402.90±0.7014.50±2.8124.20±3.9018.90±3.303.10±0.800.2310.3320.2850.49114.08±3.0423.90±4.1017.60±2.903.10±0.5014.40±2.0924.10±3.3018.10±3.302.90±0.400.2230.4820.4410.39715.09±3.9826.70±4.4020.10±3.903.00±0.4014.90±2.0925.20±3.7019.40±3.602.80±0.400.1970.4860.4920.427

3 讨论

研究发现，一旦门静脉系统形成严重血栓，入肝血流会明显下降，患者原本脆弱的肝功能在手术和门静脉血栓双重打击下，会迅速恶化，短期内不得不被迫进行“紧急肝移植”手术。同时，血栓会使门静脉压力进一步升高，不但产生难治性腹水，也是脾切除术后再次出血重要原因。对于位于肠系膜上静脉的血栓会使肠道静脉回流发生障碍，甚至出现肠坏死，危及患者生命[3]。从远期效果来讲，门静脉血栓使患者在进行肝移植手术时难度明显增大，甚至无法进行，缩短了患者的生存预计。因此，进行必要抗凝治疗是门静脉高压症脾切断流术后的重要措施，其临床意义不言而喻。目前，对门静脉高压症术后PVT机制认识并不完全一致，多数观点认为是由于术后PLT升高，凝血功能增强而导致[4]。部分患者因PVT，消耗了大量PLT，反而PLT会降底。有些脾切断流术后患者PLT达100×109个/L，但未见PVT，而某些患者术后PLT并未增多，却形成了血栓。笔者认为，脾切断流术后局部组织血管结扎、血管盲端形成和血管内皮破坏引起的外源性的凝血系统激活和血流动力学改变是术后发生血栓的起始原因[5]。在术后复查中，混合性血栓在所有血栓中的比例也是最高的，对照组19例血栓患者中，混合性血栓有8例，说明门脉系统的血栓多数是来源于脾静脉末端，是一种继发性的血栓。

根据血栓发生的机制，目前多数医院采用的抗凝方案为华法林+阿司匹林。但通过临床观察，笔者认为目前的抗凝方案存在使用时间晚、起效慢、作用时间长等问题。以华法林为例，在患者术后3 d肠道恢复功能后方可使用，而华法林在服药后12～18 h起效[6]，36～48 h达抗凝高峰，维持3～6 d，半衰期约37 h。一般认为，血管内的微血栓在术后12 h内已经形成。而通过分析可知，华法林起效要在术后4～5 d之间，因此难以有效预防PVT。低分子肝素钙是一种低分子量的肝素，由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成[7]，具有很高的抗凝血因子Ⅹa（97 U·mL－1）活性和较低的抗凝血因子Ⅱa和抗凝血酶活性（30 U·mL－1）。另外，低分子肝素钙不延长出血时间。应用预防剂量，不显著改变APTT，较华法林安全，同时由于其可以通过皮下注射吸收，不受胃肠功能与患者神智是否恢复限制，在术中即可开始使用，在使用后约3 h达到血浆峰值，起效快，因此可以在术后血管网微血栓形成之初就起作用，阻止血栓进一步发展。而且与普通肝素相比，皮下注射后，其抗凝血因子Ⅹa活性的半衰期较普通肝素长[8]，可以持久发挥抗凝作用，并能较长时间连续使用。本研究结果显示，在术中及术后持续使用低分子肝素钙后，试验组血栓发生率显著低于对照组。也低于目前资料报道的30%～50%[9]。对2组患者术后凝血指标观察也发现，低分子肝素钙并不影响凝血功能，说明此法能有效地达到预防PVT的目的。

关于术中早期抗凝与出血的关系，本研究中有48例患者进行了术中的早期抗凝治疗，通过对2组患者术后3 d的引流量对比发现，虽然试验组引流量略大于对照组，但与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），试验组患者均未发生术后出血，也无因为引流量增多、变红而终止抗凝治疗患者。因此，若术中进行了仔细的止血，则使用低分子肝素钙是安全可靠的。由此也可看出，脾切断流术一个重要的方面是术中彻底止血，如果术中止血不彻底，一旦进行抗凝，则术后引流量会明显增加，特别是在使用华法林抗凝后，由于其代谢时间长（3 d左右），因此一旦术后出现引流量突然增多，颜色变红加深，即使立即停药，患者的凝血状态在短期内也无法恢复，只能大量使用止血药物甚至开腹止血，而停止抗凝后PVT发生率会明显升高。

综上所述，术中早期使用低分子肝素钙进行抗凝治疗可以有效预防PVT，且给药方法简单，局部不用特殊护理，使用方便。

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