董 军（绍兴市中医院，浙江 绍兴 312000）

为认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的指导意见》和《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》精神，进一步加强中医医院内涵建设，提供更加优质的中医药服务，国家中医药管理局于2008－2010年开展了“中医医院管理年”活动。为检验活动开展成果，根据国家中医药管理局要求，受浙江省中医药管理局委托，笔者于2011年6月对某市6家中医医院（均为二级中医医院）中药药事管理工作进行了督导检查，通过了解基层中医医院的中药药事管理现状，对存在的问题提出整改意见，以提高基层中医医院中药药事管理水平。

1 研究方法

根据2011年4月19日国家中医药管理局下发的《国家中医药管理局办公室关于开展2010年中医医院管理年活动检查评估工作的通知》（以下简称《通知》）要求，以《通知》之附件《2010年中医医院管理年活动二级中医医院检查评估专家手册》为检查标准，对中药房设置、中药饮片管理、煎药室管理、中药饮片的调剂给付等进行检查评估，检查细则如下:

1.1 中药房设置达到《医院中药房基本标准》（55分）

1.1.1 设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。每少设置1个部门（组），扣1.5分。（分值9分）

1.1.2 中药房应当远离各种污染源，有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。设施不到位，酌情扣分。（分值10分）

1.1.3 中药饮片调剂室面积，不低于80 m2；中成药调剂室面积，不低于40 m2。中药房、中成药房、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。中药饮片调剂室面积低于80 m2，扣3分；中成药调剂室面积低于40 m2，扣3分；中药房、中成药房、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣2分。（分值9分）

1.1.4 中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。（分值10分）

1.1.5 中药房主任或副主任中，应有主管中药师以上专业技术职务任职资格。不符合要求，不得分。（分值5分）

1.1.6 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格。煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。不符合要求，每人扣3分。（分值12分）

1.2 严格执行《医院中药饮片管理规范》（30分）

1.2.1 中药采购制度、进货渠道符合相关规定。无中药采购制度或进货渠道不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣5分。（分值10分）

1.2.2 中药饮片验收制度健全并认真落实。无制度或无记录，不得分；制度不完善，记录不完整，扣5分。（分值10分）

1.2.3 中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件。中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣2分。（分值5分）

1.2.4 建立中药饮片调剂制度（包括散装中药饮片和小包装中药饮片），严格处方审核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。无饮片调剂制度，扣2分；抽查1日的中药饮片处方，1张未按规定审核或无复核签字，扣1分，最多扣3分；抽查调剂后的中药饮片10剂，重量误差1剂不符合要求，扣1分，最多扣2分。（分值5分）

1.3 按要求积极使用小包装中药饮片（15分）

不属于小包装中药饮片推广单位同时未使用小包装中药饮片的，本项的15分调整到“1.2.3”和“1.2.4”项中，“1.2.3”项分值变为10分，“1.2.4”项变为15分，本项不计分，同时“1.2.3”和“1.2.4”项的扣分相应增加。（见《中药药事管理检查记录表》说明第2点）

1.4 严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》（40分）

1.4.1 有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分，最少扣3分，最多扣5分。（分值5分）

1.4.2 煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。布局不合理，扣5分；流程不合理，扣3分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣2分，每项最少扣1分，最多扣2分。（分值10分）

1.4.3 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分，最少扣2分，最多扣5分。（分值5分）1.4.4 煎药操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。每一处不符合要求，扣2分。（分值10分）1.4.5 煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。无制度或无记录，不得分；记录不完整或不定期消毒清洁，扣5分。（分值10分）

1.5 严格执行《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》（10分）

中药饮片调剂、给付不符合规定，每一种扣1分。

2 结果与分析

2.1 检查结果

按照检查细则逐条打分并统计总分，详见表1。

表1 某市6家中医医院中药药事管理工作检查结果Tab 1 Results of TCM pharmaceutical administration inspection in 6 TCM hospitals

2.1.1 中药房设置达到《医院中药房基本标准》方面 6家医院中仅1家未设置周转库，其他5家医院部门设置齐全。5家医院设施符合要求，有1家医院无通风设施，工作环境较差。2家医院中成药调剂室和西药房合并，但区域分开，面积符合规定，另外4家医院中成药调剂室仍由中药房管理，其中3家中药饮片调剂室面积、中成药调剂室面积符合要求，1家未达标，但因医院业务量不大，因此调剂室面积基本适应医院规模。6家医院中药房设备（器具）与医院规模和业务需求相适应。6家医院人员资格情况全部符合要求。

2.1.2 严格执行《医院中药饮片管理规范》方面 6家医院采购制度完善，供货方资质合格，无伪劣药品及明令禁止购销的产品。1家医院采购质量管理制度不完善，进货质量验收记录中产地设置均为生产企业，不符合规范。1家医院无中药饮片储存规范，6家医院未见中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象，均有保证中药饮片质量的设施条件。6家医院均有中药饮片调剂制度，抽查1日的中药饮片处方都按规定审核并复核签字；抽查调剂后的中药饮片10剂，6家医院中有4家医院的重量误差不符要求，分别有3、4、3、4剂重量误差超过±5%。

2.1.3 按要求积极使用小包装中药饮片方面 6家医院均非小包装中药饮片推广单位，并未使用小包装中药饮片。此项不计分。

2.1.4 严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》方面 6家医院均有煎药室工作制度及标准化操作程序，但5家医院的煎药质量控制、监测工作不到位。5家医院煎药室布局不合理，共性问题是面积不够，与本单位的业务规模不相适应，也无法进行功能分区，1家医院流程不合理。药物浸泡时间、煎煮时间、特殊煎法6家医院均符合要求。所有医院均有清洁规程，有定期消毒记录，每日清洁记录；仅1家医院清洁记录不完整。

2.1.5 严格执行《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》方面 现场抽查10种中药饮片的调剂给付，4家医院有个别品种调剂给付不符合要求。

2.2 分析

从检查结果来看，基层中医医院中药药事管理中存在以下几个比较突出的问题:

2.2.1 中药调剂准确率低，调剂水平有待提高 6家医院中有4家医院的重量误差不符要求，而符合要求的2家医院抽查时因现场无患者，抽查的处方为已配好尚未发出的中药，其结果不尽能代表平时的真实水平。准确率不高的原因有二:一是人员配备不足。以医院甲为例，该院药房平均每天能安排8名调剂人员进行配方，每天接待的患者在400人次左右，每张处方平均4.5剂，每天共调配1800剂，平均每位调剂人员每天要调配中药225剂。早在1996年5月10日国家中医药管理局下发的《医疗机构中药饮片质量管理办法》第23条中就明确规定:“为保证饮片调剂质量，要做到工作场地、操作台面清洁卫生。调剂人员每个工作日调剂量最多不得超过180剂。”而医院甲的调剂人员工作量超过此标准45剂，如此高的劳动强度下，很难保证配方的准确率。二是科室奖惩制度不够完善。绝大部分医院以配方量作为奖金考核的依据，但对配方准确率的抽查缺失或不尽完善，导致调剂人员对配方准确率未引起足够重视，从而直接导致配方称量不准、分剂量不匀。建议首先考虑推广使用小包装中药饮片。小包装中药饮片可提高工作效率，缩短患者取药时间；提高称量的准确性，减少误差[1]。国家中医药管理局2008年8月31日就下发了《国家中医药管理局办公室关于推广使用小包装中药饮片的通知》，其目的是希望通过使用小包装中药饮片，改变散装饮片称量不准、分剂不匀的问题。然而，检查的6家中医医院均未使用小包装中药饮片。究其原因有3个方面:一是使用小包装饮片后，医院的成本提高，利润空间压缩。“医改”进行到现在，基层医院“以药养医”现象依然存在，国家基本药物制度的实施，让医院更关注中药的利润，两利相权取其重，医院自然选择利润更大的散装饮片。二是使用小包装饮片，每种饮片的品规有多种规格，比散装中药饮片占用更多的仓储面积，调剂室的面积也要相应增加1～1.5倍[2]，然而基层医院医疗用房普遍紧张，医院领导首先考虑的是将有限的资源用于临床科室建设，中药部门的用房很难顾及。三是小包装中药饮片存在如剂量规格局限、质量不便检查、小包装药袋安全性不足等[3]，让医院在使用小包装饮片上多了些顾虑、考量。虽然在基层医院使用小包装饮片存在诸多困难，但国家中医药管理局对于推行小包装饮片非常坚决，2011年分别在北京、开封召开了小包装中药饮片阶段性总结会，正在考虑将小包装中药饮片的使用作为医院评等级的标准之一。因此，从长远计，为提高中药调剂准确率，基层医院要将使用小包装中药饮片提上议事日程，同时增加调剂人员，减小员工劳动强度，药房管理者还应加大调剂准确率的检查力度，奖优罚劣，让调剂人员在平时的工作中对调剂准确率予以充分重视。

2.2.2 煎药室面积、布局及质量控制存在缺陷 《医疗机构中药煎药室管理规范》第4条规定:“煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、准备、煎煮、清洗等功能区域。”检查中发现的共性问题是煎药室面积小，工作区和生活区未分开，工作区无法进行功能分区。煎药人员受过培训，有上岗证，非中药专业人员有操作经验，但要进行煎药质量控制较为困难。以医院丙为例，该院煎药室配煎药机3台，煎药人员2名，日煎药60人次，面积约14 m2。如此面积，连工作区和生活区都难以分开，更不用提功能区域的划分了。2名煎药人员，60人次的日煎药量，每人次的煎药时间已非常紧张，能完成已属不易，煎药的质量及控制就很难得到保证。造成医院在煎药室的设施、人力投入不够的原因有二:一是已提到的医疗用房紧张，无法去顾及扩大煎药室面积；二是成本原因，现在医院代煎中药的收费标准大多是每剂2元，除去水、电、人工支出，煎药业务的收支结余很可能是负数。尽管医院推出煎药业务的目的是为患者提供方便，同时以此来吸引患者服用中药，但煎药业务的收支情况还是会影响到医院对煎药室的投入。建议医院可与供货的医药公司合作，由医药公司设立煎药室，煎药工作由公司代劳，医院派中药专业人员去煎药室进行督导。此举一可解决医院在用房、设施、人员方面的诸多困难；二则由中药专业人员进行煎药的质量控制，监控工作可有效开展，煎药质量能得到保障。对医药公司而言，成立煎药室一能做大业务，因为代煎药全部在公司调配；二是作为一项售后服务，公司也可吸引更多的客户，扩大知名度。

3 结语

国家中医药管理局组织开展的“中医医院管理年”活动旨在充分发挥中医药特色优势，更好地为患者服务。作为中医药的重要组成部分，中药药事管理的质量、水平将直接影响到中医药特色优势的发挥，基层中医医院应当把中药质量管理和中药剂量管理作为中药药事工作的重点，加大人员配备，提高调剂准确率，确保剂量准确，严格煎药质控，保证煎药质量。只有中药的质和量得到充分保证，才能发挥中医药特色，更好地服务于患者。

[1]卜训生.小包装中药饮片调剂的优势及存在问题[J].北京中医药，2008，27（7）:554.

[2]李毅民，周向明，洪 军，等.小包装中药饮片调剂管理[J].中国医院药学杂志，2009，29（9）:768.

[3]邓苏平.中药饮片小包装存在的不足及需要解决的问题[J].中国药房，2010，21（31）:2969.