金杰　赵成和

[摘要] 目的 探讨利多卡因前房内麻醉在小瞳孔白内障超声乳化术中的麻醉效果。 方法对双眼小瞳孔白内障患者42例行超声乳化手术，1眼采用0.4%盐酸奥布卡因表面麻醉联合1%利多卡因前房内麻醉，另1眼采用单纯表面麻醉进行对照。并观察两组术中感觉和术中术后并发症发生情况。 结果 两组术中不适感觉发生率比较有明显差异（P ＜ 0.05），术中术后并发症的发生比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。 结论在小瞳孔白内障超声乳化术中应用前房内麻醉，可增加麻醉效果，利于手术操作，是简单、安全、有效的方法。

[关键词] 前房内麻醉；小瞳孔白内障；超声乳化

[中图分类号] R779.66[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）29-0143-02

随着白内障超声乳化术的完善，麻醉方法也日趋简单。许多眼科医生在白内障超声乳化术中以表面麻醉为常规麻醉方法，但表面麻醉也有其缺点，部分患者在手术过程中仍有不适感，在小瞳孔白内障手术中其缺点更为突出。因此，我院对此类患者进行表面麻醉加前房内麻醉，以取得更佳的麻醉效果。本文现将自2010年5月~2011年5月对42例双眼小瞳孔白内障患者应用联合麻醉的结果总结如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取术前术中双眼瞳孔不能散大的42例患者进行观察，其中男17例，女25例；年龄36～87岁，平均65.82岁，所有患者明确诊断为白内障，其中陈旧性葡萄膜炎12例，抗青光眼术后7例，糖尿病性白内障18例，高龄瞳孔括约肌硬化5例。术前视力：光感～0.3，晶体核硬度按LOCSⅡ分级法：Ⅱ级核8眼、Ⅲ级核41眼、Ⅳ级核31眼、Ⅴ级核4眼。所有患者散瞳后瞳孔均＜4.0 mm，部分患者的瞳孔有不同程度后粘连或膜闭。

1.2 手术方法

术前用0.4%盐酸奥布卡因表面麻醉3次，开睑器开睑，植入折叠晶体者（13例）在11点处做透明角膜缘3.2 mm切口，植入PMMA硬性晶体者（29例）做角膜缘后1 mm直线形角巩膜隧道切口，2点位角膜缘做1 mm侧切口，前房注入1%不含防腐剂的利多卡因0.5 mL（对照组无此操作），待10 s后，前房内注入黏弹剂置换利多卡因，对无虹膜粘连者瞳孔即可扩瞳；对轻度后粘连者做钝性分离；对瞳孔缘有环形机化物者，用撕囊镊撕去机化物，然后用两个器械在两个互相垂直方向扩张瞳孔，再注入黏弹剂，使瞳孔扩大至4.5 mm，前囊膜连续环行撕囊，直径达5.0～5.5 mm，充分水分离和水分层，先在瞳孔区将超乳头深埋入晶体核，并加大负压吸住晶体，同时用辅助钩协同完成囊袋内手法劈核，核分成几个小块后，逐一乳化吸出，然后用I/A清除残留皮质，前房及囊袋内注入黏弹剂，角巩膜切口者将切口扩大至5.5～6.0 mm，人工晶体植入到囊袋内，冲洗黏弹剂，切口不缝合。结膜下注射利多卡因和地塞米松混合液0.5 mL。

1.3统计学方法

采用χ2检验，P ＜ 0.05为有统计学意义。

2 结果

术中感觉：在超声乳化和人工晶体植入过程中，眼内麻醉组40眼（95.2%）无不适感，2眼（4.8%）轻度压力感；对照组29眼（69.0%）无不适感，8眼（19.0%）轻度压力感，5眼（11.9%）中度压力感。两组术中感觉比较见表1。术中术后并发症：前房内麻醉组术中后囊破裂4眼（9.5%），对照组3眼（7.1%）；术后角膜水肿较重的前者为5眼（11.9%），后者5眼（11.9%）。两组术中术后并发症发生率比较无统计学意义（P ＞ 0.05）。术后视力：1周矫正视力≥0.5者37眼（44%），≥0.1者76眼（90.4%）。影响术后视力的主要原因是视神经萎缩、黄斑病变、糖尿病性视网膜病变及玻璃体混浊等。

表1两组术中感觉比较

3 讨论

麻醉是白内障术前的重要准备工作。近年来，随着显微手术技巧的提高和手术时间的缩短，麻醉方式也经过了从注射性局部麻醉向表面麻醉过度。白内障超声乳化需麻醉结膜、巩膜、角膜、虹膜及睫状体。表面麻醉效果迅速，可以多次给药，麻醉维持时间为15～20 min，已基本能满足在大瞳孔下超声乳化术麻醉要求，但单纯表面麻醉不能充分麻醉虹膜及睫状体，部分患者术中仍感到疼痛和不适感。所以有人尝试进行前房内麻醉，即将麻醉药注入前房内，取得了满意的效果。最先Gills在白内障手术中使用1%利多卡因注入前房内达到止痛效果[1]，为减少利多卡因对眼内角膜内皮毒性，最初采用1%利多卡因0.01 mL前房内注射，以后逐渐加到0.1 mL，而今常规应用1%利多卡因0.5 mL前房内注射完成白内障手术2万余例，未出现明显并发症及眼部毒性，术后视力与用球周麻醉完全一样，并观察到患者术中对显微镜强光耐受性大为提高。有人研究用1%利多卡因前房内注射，其药物浓度将比表麻高100倍，从而使镇痛效果明显增高[2]。Annen等证实用前房内麻醉的患者，术后1～2 h内疼痛感完全消失，从而无须在术前术后口服镇痛药[3]。

一般认为瞳孔无法散大超过4.5 mm时，即会对白内障手术的安全性构成威胁[4]。瞳孔不能散大的常见原因有葡萄膜炎瞳孔后粘连、长期缩瞳治疗所致的瞳孔括约肌挛缩硬化、滤过性手术等内眼手术及外伤后虹膜后粘连、糖尿病患者自主性瞳孔病变等[5]。对这些眼内条件比较复杂的小瞳孔白内障患者，要施行超声乳化手术，其难度是可想而知的。因此小瞳孔白内障曾经是超声乳化手术的相对禁忌证。小瞳孔白内障超声乳化手术的难度在于可视范围小、眼底红光反射不良、操作空间小、操作复杂、手术时间延长等。并且在手术过程中繁琐的操作对虹膜睫状体的刺激重、眼内压升高、人工晶体植入等因素都会引起患者的不适感和疼痛。从而影响患者的情绪及跟术者的配合，对手术增加难度。我院对小瞳孔白内障应用表面麻醉联合前房内麻醉，认为在表面麻醉的基础上利多卡因前房内麻醉后具有效果显著、起效快、操作简单、毒副作用小等特点。另外，利多卡因有轻度的抗胆碱作用，注入前房后作用于虹膜，阻断瞳孔扩约肌上的抗胆碱能受体，导致瞳孔散大[6]。因此在小瞳孔白内障超声乳化手术中联合麻醉优越于单纯表面麻醉，大部分患者术中未诉任何不适感。由于麻醉效果的增强，术中虹膜对于器械、乳化头进入前房，灌注开始眼内压增高及人工晶体植入等刺激的耐受性增加，使前房始终处于较稳定状态。同时发现患者对显微镜强光的耐受性大大提高，眼球随意运动减少，能更好地配合术者，从而降低了术中后囊破裂、瞳孔缘咬伤、前房出血、玻璃体脱出等一系列严重并发症。

综上，前房内麻醉是小瞳孔白内障手术安全有效的麻醉方法，值得推广应用。

[参考文献]

[1]郭利，陈建宇. 表面麻醉联合眼内麻醉下白内障手术临床观察[J]. 眼外伤职业眼病杂志，2001，23（5）：531-532.

[2]苗世杰，邵彦，刘菲. 前房麻醉在合并糖尿病白内障超声乳化中的应用[J]. 中国实用眼科杂志，2009，27（9）：1041-1044.

[3]何星颖，蔡季平. 白内障手术麻醉方法的进展[J]. 临床眼科杂志，2002，10（1）：83-84.

[4]王李理，宋旭东，施玉英. 小瞳孔下晶状体乳化术环形撕囊及劈核的技巧[J]. 眼外伤职业病杂志，2003，25（5）：301-302.

[5]王育红，肖扬，傅智勇. 显微虹膜拉钩在小瞳孔晶状体乳化术中的应用[J]. 眼外伤职业眼病杂志，2005，27（7）：493-496.

[6]李秀梅，吴文捷，钱益勇. 利多卡因在超声乳化白内障手术中的散瞳效果观察[J]. 眼科，2006，15：205-206.

（收稿日期：2012-05-23）