苗建英，陈家礼

（山西中医学院附属医院，山西太原030024）

耳鸣是指病人自觉耳内鸣响，如闻蝉声，或如潮声。耳聋是指不同程度的听力减退，甚至消失。二者在临床上常常同时或先后出现，中医认为二者病因病机基本相似，所以多一并论治。因肾开窍于耳，认为与肾关系密切，形成了医家多从肾论治的诊治的特点。陈家礼老中医是山西省名老中医，全国第三、四批老中医学术经验继承工作指导老师，从医40余年。陈老治病讲求整体辨证，推崇东垣“内伤脾胃，百病始生”观点，认为脾胃健旺则百病不生。笔者跟师学习，发现陈老在治疗本病时，不忘脾胃，注意到脾胃功能失调及其病理产物痰湿郁火对本病的影响。存在以下辨治特色，分述如下。

1 病例举隅

1.1 从肾辨治，不忘脾胃运化

季某，男，65岁。既往有糖尿病史、高血脂，耳鸣数月就诊，鸣声如蝉，腰困，舌淡苔薄白，脉沉弦。诊断：耳鸣（肾精不足、耳窍失养）。治则滋补肾精。一诊：拟方如下：生熟地各18 g，山药12 g，山茱萸12 g，茯苓 10 g，泽泻 10 g，丹皮 10 g，麦冬 10 g，青蒿 12 g，枸杞 15 g，沙苑子 15 g，柴胡 9 g，蝉衣 4 g，丹参 30 g，陈皮10 g。5剂，水煎服，早晚两次分服。二诊：患者症状同前，舌淡苔薄腻，脉沉弦。上方加磁石12 g，五味子 10 g，砂仁 4 g，焦三仙各 15 g，木瓜 5 g，5剂，水煎服，早晚两次分服。三诊：耳鸣晨起减轻，但仍腰困，活动后疲乏无力，纳食略减，舌淡苔白腻满布，脉沉弦。上方减青蒿、木瓜、五味子，加姜半夏10 g，枳壳10 g，砂仁改5 g，竹茹6 g。5剂，水煎服，早晚两次分服。

按语：老年男性，本肾精渐衰，既往又患糖尿病史。糖尿病中医属消渴，多认为久病及肾，从舌脉分析当从肾论治。故选方六味地黄丸加味而成。其方妙在立法后，并非一味纯补，而是在滋补中少佐使陈皮、柴胡理气开胃疏肝之品，有助于滋腻之品的运化吸收。二诊加磁石、五味子入肾的同时，因磁石为矿物药，易伤胃气，所以加用焦三仙、砂仁，加重护胃力度，三诊症状减轻说明从肾论治有效，但从舌苔判断药物仍有碍胃之嫌，所以去青蒿、五味子加姜半夏、枳壳、竹茹辛开化痰理气之品。从上述案例不难看出，陈老在潜镇补肾同时，注意到滋腻、重镇药物对脾胃的影响，在补的同时注意保护脾胃，加消食行气之品，一则防止药物伤脾胃，二者行气助脾胃运化药力，达到好的治疗目的。

1.2 气血不足，重在健脾生血

王某，女，大三考研，用脑过度，出现耳鸣1 w就诊。伴偏头痛，心悸、寐差，口淡唇红，舌淡苔薄白微腻，脉沉细。病属耳鸣、心悸（思虑过度、劳伤心脾）。治以健脾养心、益气补血。拟方如下：黄芪15 g，太子参 12 g，白术12 g，茯苓神各 15 g，当归 9 g，炒枣仁15 g，桂圆肉 15 g，远志 10 g，木香 6 g，龙牡各 15 g，夜交滕15 g，焦三仙各15 g，蝉衣4 g，土茯苓30 g，炙甘草6 g。5剂，水煎服，分早晚两次分服。

按语：思虑用脑过度，劳伤心脾，气血不足，不能充养耳窍则耳鸣，心血不足则心悸，血不养心则寐差，舌淡苔薄白脉沉细均为气血不足表现。脾为气血生化之源，所以本证用归脾汤加减治疗。同时加焦三仙在补气血时，渐消缓散，助脾胃运化药力。脾胃虚弱，运化无力势必有留湿之弊，陈老认为有一分腻苔则有一份湿邪。《本草正义》曰：“土茯苓，利湿祛热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。”李东垣《兰室秘藏·眼耳鼻门》云：“因心事烦冗，饮食不节，劳役过度，致脾胃虚弱，心火大盛，则百脉沸腾，血脉逆行，邪害空窍。”揭示了阴火上乘耳窍受困导致耳鸣、耳聋的机理。所以陈老在归脾汤补益药中加蝉衣引药上行同时，佐一味除湿泻火药土茯苓，除湿清热通络，降泻以除阴火，使升降有序，协同治疗。

1.3 痰邪蒙窍，需健脾疏肝

张某，男，50岁。耳鸣半月就诊，耳鸣口苦、口干、便干，胃脘不适，进食油腻时明显，舌边尖红，苔薄白，脉弦滑，属耳鸣（脾虚肝郁、痰热上扰）。治以健脾化痰、疏肝清热。拟方如下：党参12g，白术12 g，茯苓 15 g，陈皮 10 g，姜半夏 10 g，广木香 6 g，砂仁 5 g，连翘 15 g，双花 15 g，黄芩 10 g，栀子 10 g，菊花 10 g，丹皮10 g，醋柴胡 10 g，焦三仙各 18 g，生薏苡仁30 g，桑白皮 10 g，地骨皮 15 g，白茅根15 g，知母10 g，生姜3片，大枣3枚。5剂，水煎服，早晚两次分服。

按语：痰浊湿邪蒙蔽清窍是耳鸣、耳聋的重要原因之一，可夹火热之邪，究其痰湿来源，无不责之于脾，且与肝木克脾土有关。本病案胃脘不适，进食油腻时明显，为典型脾胃虚弱，不能运化痰湿表现，兼口苦、舌边尖红，苔薄白，脉弦滑均为肝火痰热表现，所以本方标本兼顾，治以健脾化痰、疏肝清热，在香砂六君子汤健脾行气化痰上加柴胡、栀子、黄芩、丹皮、菊花等疏肝清热之品。

1.4 外邪为患，注意夹湿夹痰

李某，女，26岁。感冒后出现头晕、耳闷4 d就诊。伴头痛、恶心、纳差舌淡，苔薄白，脉弦细。证属邪入少阳，拟方：柴胡10 g，黄芩10 g，半夏10 g，陈皮 10 g，茯苓 18 g，姜竹茹 6 g，焦三仙各 18 g，连翘15 g，知母 10 g，白蒺藜 10 g，桔梗 10 g，豆豉 10 g，生甘草6 g。4剂，水煎服，早晚两次分服。

刘某，男，49岁。感冒后耳鸣半月就诊，患者半月前自觉感冒，鼻塞头闷不适，经治疗鼻塞头闷症状好转，但耳鸣仍存在，伴身困乏力，口苦口干，大便2 d～3 d一次，脘痞不适。患者嗜烟酒。舌淡苔薄白腻，脉濡滑。证属湿热上蒙清窍，治以清热祛湿，拟方如下：藿香10 g，生石膏15g，苍白术各 12g，茯苓15 g，莱菔子 30 g，连翘 15 g，陈皮 10 g，姜半夏 10 g，枳壳 10 g，生薏苡仁30 g，槟榔12 g，大腹皮 15 g，厚朴12 g，滑石18 g，生甘草6 g。5剂，水煎服，分早晚两次分服。

按语：第一个病例为邪入少阳病例，少阳为肝胆枢机不利，肝木克脾土，痰浊内生，上蒙清窍，所以出现耳部症状，所以在解表清热同时，半夏、陈皮、茯苓、生甘草、姜竹茹降逆和胃化痰。第二个病例为嗜酒之人外感，说明患者内有痰湿，今外感为夹湿邪病，故缠绵不愈，湿热上蒙清窍也可导致耳鸣，所以在清热中应用藿香、苍白术、茯苓、生薏苡仁、厚朴、大腹皮、滑石等药，宣上、畅中、渗下以祛湿邪，治疗夹湿感冒。暑季外感多夹有湿邪，出现头闷，耳鸣或耳闷不适，所以在治疗外感病导致的耳鸣、耳聋时，注意痰、湿造成的影响。

2 体 会

《医学入门》卷五中说：“耳鸣乃是聋之渐也”。耳鸣耳聋的论治，历来多以“耳为肝肾所主”为依据，传统治疗也多以补肾填精为主。但从《黄帝内经》论及耳聋病因病机看其病因有外感寒、暑、湿、燥，脏腑内伤及治疗失当，涉及脏腑虚实、气血逆乱、经脉失调等。如《素问·热论》：“伤寒……三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋”。《素问·缪刺论》说：“邪客于手阳明之络，令人耳聋，时不闻音”。陈老秉承金元四大家之一李东垣以“内伤脾胃，百病由生”的观点。认为耳鸣耳聋的病因与脾胃关系密切。李东垣认为脾胃虚弱，精气不足，耳窍失养；清阳不升，浊阴不降，耳窍闭塞；阴火上乘，耳窍受困均可引起耳鸣耳聋［1］。陈老在治疗本病时注意胃气的顾护，注意药物对脾胃的影响，认为药物发挥作用依赖于脾胃的运化，故1.1病案虽在滋补肾阴，但不忘脾胃。同时注意脾胃及其病理产物痰湿及郁火对其的影响，脾胃弱不能化生气血上充于耳；脾胃弱肝木乘克，痰、湿、郁火蒙蔽清窍皆可导致本病发生。温病大家薛生白论述湿温云：“太阴内伤，湿停饮聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪。”说明脾胃弱，内有湿邪易招致外湿。同时外湿为患亦易伤脾。所以陈老在治疗本病时，从脾胃论治并注重其病理产物痰、湿造成的影响，采取顾护脾胃，健脾化痰除湿方法治疗，取得了较好的效果。

［1］肖家翔.耳窍聪敏脾胃为基：李东垣从脾胃论治耳鸣耳聋浅析［J］.上海中医药杂志，1998，22（11）；34-35.