郭秀平

（太原市第三人民医院，山西太原030012）

小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》，由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣组成，主治伤寒少阳证，症见往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩以及妇人伤寒，热入血室；还有疟疾、黄疸与内伤杂病而见少阳证者。小柴胡汤作为千古名方成为后世和法的代表方剂，临床应用广泛，山西省名老中医刘绍武先生选用小柴胡汤作为协调整体的方剂，配合治疗局部的药物组成众多调治各脏器的方剂，临床取得很好的疗效。我在临床遵循刘绍武老师活用经方的旨意，将小柴胡汤作为基本方剂，同时根据不同的变症加用药物应用于慢性病毒性乙型肝炎及肝硬化的治疗中，取得良好疗效，现报道如下。

1 病例举隅

1.1 热型肝病

患者张某，男，35岁。患慢性乙型肝炎3年，间断出现恶心，乏力，上腹部不适，尿黄等症状。3年来，谷氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）波动升高，曾静脉滴注甘草酸二铵（甘利欣）、门冬氨酸钾镁、茵栀黄、丹参等注射液治疗，病情时好时坏。2008年5月5日接诊患者，症见口苦，心烦，睡眠差，间断出现恶心感，纳差，大便软而不爽，舌红苔白腻，脉滑。经检验ALT、AST升高，总胆红素轻度增高，乙肝e抗原阳性。患者诊断慢性乙型肝炎，辨证属于热型，给予调肝汤加减治疗，药物组成：茵陈 30 g，栀子 10 g，川军 10 g，丹参 30 g，郁金 15 g，陈皮 10 g，白芍 10 g，车前子 30 g，柴胡 15 g，黄芩 15 g，党参 30 g，苏子 30 g，川椒 10 g，甘草 10 g，大枣10枚。水煎服，每日1剂，服药后患者各项症状减轻，2 w后复查肝功能明显好转，二诊仍用原方，改为每两天服药1剂，坚持治疗3个月，e抗原阴转，肝功能恢复正常，随访两年病情未复发。

按：调肝汤为刘绍武老师治疗慢性肝病的经验方，是在小柴胡汤的基础上加入茵陈、栀子、川军、丹参、郁金、陈皮、白芍、车前子等药物。刘老师在应用小柴胡汤时，做了如下调整，以苏子易半夏，以川椒易生姜，以党参代替人参。笔者在临床中，对于辨证属于偏热型的慢性肝病，症见胃脘痞胀，食欲不振，恶心，两胁不舒，大便秘结或腹泻不爽等，舌红苔厚腻，脉滑，对此类病人往往应用本方治疗，疗效颇佳。慢性乙型病毒性肝炎迁延日久，很少有单纯的实热证或虚寒证，大多是寒热相兼，虚实夹杂，调肝汤有清热利湿、活血化瘀、调理肝脾、通利二便之功，笔者应用本方治疗多例病患，取得很好疗效。刘师在应用此类方剂的时候，往往强调效不更方，一方到底，因为每个疾病，尤其是慢性病，有其自身固定的病机，守方服用才能取得预想的疗效。

1.2 寒型肝病

患者王某，男，45岁。体检表面抗原阳性15年，平素身体自觉健康，无明显不适感。2002年4月出现全身乏力，恶心纳差，尿黄、眼黄，肝功能异常，HBVDNA拷贝数升高，住院治疗1个月，应用苦参碱、茵栀黄等药物治疗，并服用拉米夫定治疗，症状消失，黄疸消退，HBVDNA拷贝数降至检测值以下。2003年5月16日就诊，患者因劳累再次出现上述症状，总胆红素升至150 μmol/L，HBVDNA拷贝数再次升高，再次住院治疗，仍应用苦参碱、茵栀黄等治疗，加用茵陈蒿汤治疗，总胆红素有所下降，但病情持续两个月，TBIL波动于80 μmol/L左右，自觉症状没有明显好转，就诊时患者精神不振，睡眠尚好，双下肢乏困明显，大便每日3次不成形，舌淡苔黄，脉弦细。诊断为慢性乙型肝炎，证型属于寒型，应用五苓散合小柴胡汤加减治疗，药物组成：茯苓30 g，猪苓 15 g，泽泻 15 g，白术 15 g，桂枝 10 g，柴胡15 g，黄芩 15 g，党参 30 g，苏子 30 g，川椒 10 g，甘草10 g，大枣10枚。水煎服，每日1剂，治疗1 w后，各症状明显好转，持续服药1个月，黄疸消退，仍坚持服药1个月，症状消失，精力恢复，肝功能恢复正常。

按：对于偏寒型的慢性乙型病毒性肝炎，我们常用五苓散合小柴胡汤加减治疗，五苓散温阳利水，合小柴胡汤协调整体，在退黄、恢复肝功能方面有很好的作用，用于偏寒型的慢性乙型肝炎，症见身目黄，身困体倦，食少腹胀，大便稀溏，脉象弦缓，舌白腻，效果颇佳。前人即有以小柴胡汤合胃苓汤治寒湿发黄，即小柴胡汤合五苓散，再加平胃散，可见小柴胡汤、五苓散两方合用治疗慢性乙型肝炎是有渊源的。

1.3 肝硬化脾大

患者赵某，男，55岁，平素自觉身体健康，2005年出现易于乏困，经休息后可以缓解，未引起注意。2006年因牙龈出血就诊于综合医院，发现血小板值降低，血小板值 5×104/mm3，白细胞值 3×103/mm3，进而发现肝硬化，脾大肋下6 cm，诊断为肝硬化合并脾功能亢进。就诊中医，口服补气养血类中草药半年，效果不明显，有医生建议患者做脾切除手术，因不愿手术治疗，于2006年9月21日前来就诊。患者面色晦暗，精神尚好，食欲正常，睡眠尚好，下午经常出现腹胀感，大便两日1次、成形。肝功能检查基本正常，乙肝表面抗原阳性，HBVDNA拷贝数为检测值以下，舌淡苔白、脉弦。考虑患者为慢性乙型肝炎合并肝硬化，已经发展至脾功能亢进阶段，证属瘀血结于血分，应用桃核承气汤合小柴胡汤加减治疗，药物组成：桃仁 10 g，桂枝 10 g，大黄 10 g，牡蛎 30 g，香附10 g，夜明砂 30 g，柴胡 15 g，黄芩 15 g，党参 30 g，苏子30 g，川椒10 g，甘草10 g，大枣10枚。病已日久，缓以图之，两日1剂，共间断治疗半年，面色好转，血小板升至 11×104/mm3，白细胞升至 4×103/mm3，复查B超脾大肋下3 cm，牙龈出血基本消失。

按：慢性乙型肝炎发展至肝硬化阶段，属于正邪交争已入里的阶段，但不同于伤寒病邪入里可以一下了之的特点，肝硬化是一个不断向更硬的方向发展的特点，所以，治疗肝硬化，除了目前中医界广泛认可的活血、软坚之外，协调整体、扶助正气仍然很重要。治疗肝硬化用药更需要平和，力专，持久。我们选用桃核承气汤去芒硝，加牡蛎、香附、夜明砂合小柴胡汤治疗，桃核承气汤为张仲景治疗下焦蓄血证的方剂，治疗“少腹胀满，大便黑，小便自利，谵语烦渴，发热如狂”等症，以上证候与肝硬化晚期所出现的症状颇为吻合，两方合用，再加用软坚散结的牡蛎，行气活血的香附以及散血消积的夜明砂，在治疗乙肝肝硬化晚期证候方面有很好的疗效。除本例患者外，笔者治疗此类患者数十例，皆取得较好疗效。

2 体会

山西省名老中医刘绍武先生认为只有整体的协调，才有局部的改善，通过协调治疗使局部与整体达到有机的统一，维持一个动态的平衡，才能达到治疗的目的。刘老师选用“和法”的首选方剂小柴胡汤作为协调整体的方剂，配合治疗局部的药物组成众多调治各脏器的方剂，临床取得很好的疗效。

笔者从事传染性疾病诊治多年，在治疗慢性病毒性乙型肝炎及肝硬化的过程中，体会到以小柴胡汤为中心组方的协调疗法在肝病治疗中疗效突出。具体机理作如下分析：首先，小柴胡汤作为调理半表半里的方剂，非常符合病毒性乙型肝炎的病机病理，即乙肝病邪长期留恋于半表半里。慢性病毒性乙型肝炎的发病过程符合感染性疾病的传变特点，乙肝患者大多是由于在幼年时就感染了乙型肝炎病毒，也偶有成年期感染的患者，往往是由于急性乙型肝炎病毒感染后，不能及时清除病毒，迁延而成为慢性乙型肝炎。急性病毒性乙型肝炎的发病临床特点是病初有发热或无发热，常出现关节痛、皮疹。常见症状有乏力、食欲减退、厌油腻、恶心、呕吐、有时腹痛、腹泻。发热消退后，自觉症状稍减轻，巩膜及皮肤出现黄疸，数日至3 w内达到高峰。肝区痛、肝大、质较软，有压痛和叩痛。其后，患者黄疸逐渐减轻、消退，大便颜色恢复正常，皮肤瘙痒消失，食欲好转，体力恢复，消化道症状减轻，黄疸消退，肝功能恢复正常，本期一般为1个月～2个月。如果乙肝病毒不能及时消除，病程超过半年，患者可有轻重不同的症状，迁延不愈，反复发作，乏力、食欲不振、腹胀、肝区疼痛，蜘蛛痣、肝掌、肝脾肿大，随着时间的延迟，可以出现肝硬化。从发病经过我们可以看出，慢性乙型肝炎的发病过程表现出由表逐渐入里的特点。急性感染期病在表，肝硬化期病在里，而慢性迁延期病在半表半里，是慢性乙肝病程最长的一个时期。再者，从辨证论治的角度来看，小柴胡汤的这些主治证型与病毒性肝炎的临床表现非常吻合。《伤寒论》、《金匮要略》记载小柴胡汤主治“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者”；主治“呕而发热者”；主治“诸黄，腹痛而呕者”。以上这些症状都是慢性乙型病毒性肝炎的常见证候。除了从经验医学角度分析之外，现代医学实验研究也证实了小柴胡汤对慢性乙型肝炎各环节有治疗作用。有研究显示小柴胡汤能抑制乙肝病毒复制［1］。在CCl4所致大鼠肝纤维化模型中，小柴胡汤能显著升高血浆支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值，降低血清转氨酶，证实该方有显著的防治肝纤维化作用［2-3］。同时，对于肝硬化患者易于发生肝癌的情况，小柴胡汤也有一定的干预作用。国外有实验研究证实小柴胡汤能抑制肝细胞癌变，而抗肿瘤的作用不是各生药的单独作用，而是小柴胡汤的整体作用［4］。可见，针对慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化的不同病理环节，小柴胡汤均有干预作用，这也正是该方在慢性肝病治疗中应用广泛的原因。所以，以小柴胡汤为治疗基础，合用不同方药，各有侧重，在慢性乙型病毒性肝炎及肝硬化的治疗中灵活应用可以取得理想效果。

［1］梅洁.小柴胡汤对乙肝病毒有影响［J］.国外医学·中医中药分册，2000，22（3）：319.

［2］柒小梅，李英，秦雪梅.小柴胡汤临床应用与药理作用研究进展［J］.山西中医学院学报，2007，8（3）：61-62.

［3］郑丽娜，韩涛，钱绍诚，等.复方小柴胡汤对实验性肝纤维化鼠血浆氨基酸代谢及转氨酶的影响［J］.天津医科大学学报，1999，26（5）：19-20.

［4］金航.小柴胡汤预防肝癌的研究［J］.国外医学·中医中药分册，1999，21（1）：21-23.