付 宇 林为民 赵 武 石 鹏 傅忠国 杨宗善

解放军第451医院名老中医工作室 （西安 710054）

杨宗善主任医师系陕西省名老中医之一，对慢性肾炎的中医治疗研究积累了丰富的临床经验，在蛋白尿的辨证治疗上略有心得，笔者有幸跟随其多年，受益匪浅，现介绍如下。

蛋白尿是慢性肾炎的最常见的临床表现之一，蛋白是维持人体生命活动的重要物质，属祖国医学“精微物质”范畴，宜藏而不宜泄。蛋白尿的产生与肾脾两脏密切相关。肾为先天之本，藏真阴而寓元阳；脾为后天之本，气血生化之源，主统摄而升清。若因各种病因作用于脾肾，致使肾封藏失司，固摄无权，精微下泄；脾虚不能升清降浊，清气不升反下注，形成蛋白尿。现代医学认为蛋白尿不仅反映肾小球损伤，也可引起肾小管上皮细胞的损伤，是导致肾脏病变进展的主要因素［1］。任何治疗能使蛋白尿减少，甚至消失，都有利于减慢肾脏疾病的进展甚至获愈，应予重视。杨老感到应用“标本理论”辨治肾炎较为方便运用。“病有标本，知标本者，万举万当，不知标本是谓忘行。”《素问·标本病传论》按标本论的原则，致成肾炎的主因，诱因应属于标。患者体质脏腑、阴阳气血盛衰属于本。现就以标本顺序分述如下。

1 治标方面 1.1 从风论治 《素问·风论篇》曰：“风者，百病之长也”，又说“风邪善行而数变”。是说风邪致病不仅在六淫之先，而且可与其它外邪相兼为病，如风寒、风热、风湿等，可使病情复杂化［2］。就如肾炎，风邪既是本病的原发因素，又是病程中再感风邪使病情复发加重的诱发因素，而且反复外感风邪，由表入里，深伏入络，肾络受损，不仅出现蛋白尿，而且使蛋白尿持续难以速愈。临床表现：先见眼睑及颜面浮肿，然后迅速波及全身，肢节酸重，小便不利，尿泡沫多。若见恶风寒，鼻塞，咳嗽，苔薄白，脉浮而紧的风寒证，或咽部红肿疼痛，发热咳嗽，舌红苔黄，浮数者为风热证。治法：宣肺解表，利水消肿。方药：偏于风寒者，方选杏苏散合五皮饮加减（茯苓皮、桑白皮、大腹皮、陈皮、生姜皮、苏叶、杏仁、前胡等）；偏于风热者，方选银翘散合五皮饮加减（茯苓皮、桑白皮、大腹皮、陈皮、冬瓜皮、金银花、连翘、蒲公英、野菊花、玄参、蝉蜕、桑叶、赤小豆等）。

1.2 从湿热论治 由于慢性肾炎蛋白尿病程长，易导致脾肾两虚。脾虚不能升清，精微下注或脾不化湿，日久则体内湿浊内生；加之肾气虚衰不能温煦脾土，致脾虚湿盛，湿邪困脾，健运失常，湿浊留滞三焦。内蕴之湿积久，久则化热，湿热互结，中侵伤脾，下注伤肾。脾失健运，升降失常，肾失封藏，开阖失司。升降开阖失常，当藏不藏，当升不升，精微不摄而漏出，加重蛋白尿症状。湿热之邪，重浊粘腻，缠绵难除，往往贯穿肾炎蛋白尿之始终。因此有“没有湿热就没有慢性肾炎”之说。临床表现：心烦，腹胀痞满，纳食呆滞，口渴不欲饮，尿少，大便稀溏，神疲气怯，女子带下增多，或面肿足肿，小便短赤或有涩痛感，舌苔黄腻、脉滑数或细滑数等，或舌质红，苔薄黄，脉沉细。治法：祛湿清热。方剂：三仁汤、黄芩滑石汤、胃苓汤、防己黄芪汤。药物：茯苓皮、法半夏、陈皮、防己、玉米须、白茅根、薏苡仁、土茯苓、黄芪、白术、苍术、黄柏、蒲公英、滑石、生甘草、白花蛇舌草、石韦等。加减：湿热易伤肾络，尿红细胞多者，加侧柏叶、大蓟、小蓟、茜草、仙鹤草；湿热兼毒者如咽肿痛，皮肤疮疡湿疹，如蒲公英、紫花地丁、鱼腥草、马齿苋、黄连、蝉衣、白蒺藜等。

1.3 从瘀论治 中医学认为 “病久留瘀”，“瘀久入络”。瘀血内阻加重脾肾两虚。肾虚封藏失司，脾虚统摄失常，不能固摄经血，或离经或血行缓慢而发为瘀血。瘀血阻滞肾络，精气不能流畅，壅而外溢，精微下泄，形成蛋白尿甚至呈现顽固性蛋白尿［3］。现代医学研究发现，凝血是肾小球肾炎病变形成的重要因素，纤维蛋白沉积是血凝的后果，也是肾小球纤维化、萎缩的前奏。活血化瘀药能抗凝血，抗血小板聚集，促纤溶，改善肾血流量，减少纤维蛋白原在肾小球基底膜的沉积，降尿蛋白，促使一些病理过程逆转。因此，活血化瘀之法应贯穿治疗的全过程。临床表现：面色晦黯、皮肤瘀斑、腰部刺痛不移、浮肿、小便不利、舌质紫黯或瘀点、脉沉涩等。治法：活血化瘀。方剂：益肾活血汤（经验方）、当归芍药散、桃红四物汤加减。药物：地黄、山药、山茱萸、丹皮、丹参、红花、赤芍、桃仁、当归、川芎、黄芪、益母草、水蛭等。

2 治本方面 2.1 从脾论治 脾为后天之本，升清降浊、主统摄，运化水湿。肾中精气需水谷精微的不断充养，才能维持其封藏之职。若脾气虚弱，肾失后天滋养，肾失固摄封藏。临床表现：面色萎黄、少食纳差、四肢倦怠，或浮肿，大便溏散、舌质淡胖、脉缓无力等脾虚症状。治法：健脾助运。方剂：参苓白术散加减。药物：黄芪、党参、茯苓、白术、炙甘草、橘红、法半夏、薏苡仁、芡实、怀山药。加减：若腹胀痞满，方用香砂六君子加减；若腹胀下坠，小便频数，方用补中益气汤加减。

2.2 从肾论冶 肾为先天之本，主气化，主水道，主藏精。人体水液运行至下焦，在肾的气化蒸腾作用下，清者经三焦上升于肺，清者由肺宣发输布全身；浊者下注膀胱成为尿液排出体外。尿液本为废水，不应混有精微。蛋白尿是肾气蒸化水液、分清泌浊和肾气失固功能紊乱的结果。肾为阴阳之根，故肾病分有阴阳之别。

2.2.1 肾阳虚：临床表现：腰膝酸软，畏寒怕冷，活动后略能减轻，喜暖喜温，多有水肿，纳少便溏，尿浊，面色白少华，容易感冒，舌质偏暗，苔薄白，脉两寸尺弱。治法：温补肾阳。方剂：右归饮、金匮肾气丸。药物：黄芪、熟地、山药、山茱萸、茯苓、仙灵脾、金樱子、芡实、炒白术、车前子、鹿衔草。

2.2.2 肾阴虚：临床表现：五心烦热，腰膝酸痛，活动后加重，口干咽燥，尿浊，尿血，大便秘结，肌肉瞤动，舌质瘦红，或有裂纹，苔黄，脉弦细偏数。治法：滋补肾阴：方剂：左归饮、二至地黄汤。药物：生地、山药、山茱萸、茯苓、白芍、女贞子、旱莲草、猪苓、黄柏、丹皮、石韦。

2.2.3 肾气虚：肾虚而无明显寒热之象，如腰膝酸软、夜尿增多、尿后余沥、小便清长等。治宜益气固肾，方用参芪地黄汤加减。

2.2.4 肾阴阳俱虚：既有阴虚见症，又有阳虚见症，腰膝酸软，怕冷又怕热，形寒肢冷，五心烦热，时有水肿，尿浊不清，有时尿血，食欲时好时差，大便时干时溏，舌暗红，苔黄白相兼，脉细弱。治法：温阳滋阴，阴阳双补。方药：参照以上方药加减，可合入龟鹿二仙胶等。

3 体 会 3.1 多属本虚标实 虚实并见，寒热错杂同时并见的复杂情况。在立法处方时，要标本同治，补泻兼施，寒热并用，分清主次灵活权变［4］。

3.2 病程长 治疗疗程长，病情稳定且轻者，宜在门诊治疗。我们在遵照上述治疗原则下，本虚方面选用人工冬虫夏草菌丝制剂，如金水宝、至灵、百令胶囊，黄芪口服液、人参北芪片等：标实方面根据证型病情的不同，选用如正清风痛宁片、雷公藤多甙片，黄葵胶囊（但必须了解其毒副作用）、脉血康，肾血康、益脉康，蚓激酶等，选择服用，常获得满意疗效。

［1］钱桐蓀.肾脏病学［M］.华夏出版社，2001：44－47.

［2］陆乾人，周庆华，顾翔华，等.试论肾小球肾炎从风而论［J］.陕西中医，2009，30（9）：1184－1186.

［3］张爱军，朱叶珊.慢性肾炎蛋白尿中医证治浅析［J］.陕西中医，2011，32（4）：507－508.

［4］王 怡，韩世盛.蛋白尿的中医证治［J］.中国中西医结合肾脏病杂志，2010，11（5）：381－383.