张姗姗 郑春梅 肖海燕 刘 驰 唐旭东 刘 锋 中国中医科学院西苑医院血液科（北京100091）

特发性血小板减少性紫癜（immune trombocytopenia prupura，ITP）是指包括抗体和细胞介导的血小板破坏和血小板生成受抑制而使机体容易发生出血的自身免疫综合征。常规的治疗方法能使大多数患者获得缓解，但部分成人慢性ITP对激素或切脾治疗无效，病程迁延，治疗棘手，通常治疗超过半年不能恢复者为慢性ITP。本病在《医宗金鉴》称之为肌衄，在《外科正宗》称之为葡萄疫，现代中医仍将之归为血证范畴。2005年1月～2011年6月我科采用中西医结合方法治疗成人慢性特发性血小板减少性紫癜32例，获得较满意疗效，现报道如下。

临床资料 选择我院门诊及住院确诊的成人慢性特发性血小板减少性紫癜（cITP）患者32例，符合第五届血栓与止血会议关于慢性ITP的诊断标准[1]。其中男性11例，女性21例；年龄16岁～65岁；病程6个月～5年。患者均有不同程度的活动性出血，如皮肤出血点，瘀斑，鼻出血，齿龈出血等，全部使用过常规剂量糖皮质激素治疗，部分接受过达那唑，丙种球蛋白治疗。

治疗方法 以中药益气养阴活血法为主，拟基本方如下：生黄芪、川萆薢、仙鹤草、益母草各30g，当归、太子参、白术、茯苓、炙甘草、卷柏、土大黄、川芎各10g，生地黄15g。齿衄者加茜草10g，黄连6g，肌衄者加紫草10g，便血加槐角，地榆各10g，尿血加大小蓟20g，藕节30g，月经淋漓不止加山萸肉，五味子各10g。1d1剂，水煎，分2次口服。同时给予环孢素A 3～5mg/（kg·d），分两次口服，根据血环孢素浓度调节用药量，使环孢素血药浓度维持在150～300ug/L。治疗至少3个月判断疗效。治疗期间监测患者血常规，肝肾功能，有严重出血倾向者加用止血药物等支持治疗。

疗效标准 参照张之南等主编的《血液病诊断及疗效标准》[2]，将ITP分为显效，良效，进步，无效。显效：血小板计数恢复正常，无出血症状，持续3个月以上；良效：血小板升至50×109/L，或较原来水平上升30×109/L以上，临床基本无出血症状，持续2个月以上；进步：血小板有所上升，出血症状改善，持续2周以上；无效：出血症状及血小板计数无改善。总有效率为显效，良效，进步之和。

治疗结果 32例患者均服用益气养阴活血中药联合环孢素A 3个月以上，其中显效9例，良效8例，进步6例，无效9例，总有效率为72%。

不良反应 大部分患者可以耐受，5例患者出现轻度恶心，纳差等胃肠道反应，4例出现轻度齿龈增生，3例出现一过性转氨酶升高，给予保肝药物后恢复正常，均未影响治疗。

讨 论 成人慢性ITP是因免疫机制使血小板破坏增多的临床综合征，患者血清中存在抗血小板抗体，使血小板存活期缩短，血小板破坏增加。部分患者巨核细胞也受到抗体影响而发生质和量的改变。ITP发病机制分两部分，B淋巴细胞介导的体液免疫起主导作用，但细胞免疫异常亦普遍存在，Th1/Th0细胞因子比例、调节性T细胞抑制作用的减少及B细胞活化因子的增加可能导致针对外源性抗原的自身抗体产生[3]，多数细胞免疫所致的ITP激素及切脾治疗无效。

环孢素A最初用于器官移植中抗排异治疗，目前用于慢性ITP患者中取得了较好的疗效[4]。环孢素A可高度选择性的抑制辅助性T淋巴细胞的激活，而不影响抑制性T淋巴细胞的增殖，还可在mRNA水平抑制活化的T淋巴细胞合成和释放淋巴因子－白细胞介素2（IL－2）、IL－3、IL－4及干扰素。有研究认为，低剂量的CsA可以使IL－2分泌减少，但是高剂量的CsA可以触发细胞凋亡[5]，可见环孢素A通过多个环节抑制免疫反应减少血小板破坏。近年有研究用小剂量利妥昔单抗治疗慢性ITP取得一定效果[6－7]，利妥昔单抗可增加调节性T细胞的数量和功能起到免疫抑制作用，但远期疗效及维持治疗费用等问题有待进一步商榷。

ITP属于中医“血证”范畴，病因可概括为外感和内伤，病机可概括为：外感邪热，血热妄行；脾气虚损，气不摄血；脾肾阳虚，统摄无权；肝肾阴虚，虚火上炎；瘀血内阻，血不循经。而慢性ITP的病机多为热、虚、瘀三种，因病程较长，久病必肾虚，故以虚证为主。因气阴两虚，气虚血失所统，营血不循常道而溢出脉外，阴虚生内热，血随火动而溢出孙络之外，均可见各种出血症状。范中有等使用清热解毒法治疗小儿ITP取得了一定疗效[8]。故我们使用益气养阴活血治疗为主生血，行血，凉血，止血。

[1]第五届血栓与止血会议关于ITP诊断标准修订方案.中华血液学杂志，1995，（16）：331.

[2]张之南.血液病诊断及疗效标准[M].北京：科学出版社，1998：173－174.

[3]Coopamah MD，Garvey MB，Freedman J，Semple JW.Cellular immune mechanisms in autoimmune thrombocytopenic purpura：An update[J].Transfus Med Rev，2003，17：69－80.

[4]Arnold DM，Nazi I，Santos A，et al.Combination immunosuppressant therapy for patients with chronic refactory immune thrombocytopenic purpura[J].Blood，2010，115：29－31.

[5]Minguillon J，Moraneho B，Kim SJ，et al.Concentrations of cyelospofinA and FK506that inhibit IL－2induction in human T cells do not affect TGF－beta 1biosynthesis，whereas higher doses of cyclosporin A trigger apoptosis and release of preformed TGF－beta 1[J].Journal of Leukocyte Biology，2005，77：748－758.

[6]Cooper N，Stasi R，Cunningham S，et al.The efficacy and safety of B－cell depletion with anti－CD20monocolonal antibody in adults with chronic immune trombocytopenia prupura[J].Brit J Haematol，2004，125（5）：232－239.

[7]Zaja F，Battista mL，Pirrotta MT，et al.Lower dose rituximab is active in adults patients with idiopathic thrombocytopenic purpura[J].Haematologica，2008，93：930－933.

[8]范中有.中西医结合治疗小儿原发性血小板减少性紫癜33例[J].陕西中医，2004，（5）：394.