焦华琛李晓 李运伦 指导 丁书文

（山东中医药大学附属医院，山东济南250011）

丁书文系山东中医药大学附属医院教授，主任医师，博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴，山东省首届名中医，国家“十一五”科技支撑计划“名老中医学术思想传承研究”指导教师，国家中医药管理局名老中医工作室指导教师，第3、4批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，山东省中医药学会心脏病专业委员会主任委员，笔者师从丁书文教授10年，深感在心律失常治疗方面受益匪浅。现将丁老师治疗早搏的经验总结如下。

1 对早搏病因病机的认识

早搏属中医学“心悸”范畴。中医学对心悸的认识由来已久，记载较多，关于病因病机的学说主要有外感说、心阳不足、肾阳亏虚、阴阳气血俱虚等。丁老师认为心悸的发病中最关键的病理因素是火、痰、毒。

1.1 火丁老师将体内之火分为郁火和相火。他常言，中医学中，“郁火”包括3方面的内容［1］：外感六淫郁滞从阳化火；体内病理产物（痰、瘀、食等）郁滞化火；五志内伤，郁久化火。相火理论源自《内经》。《内经》中对于内热有这样的论述“阴虚生内热奈何？岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”。强调这种“内热”是以脾胃气虚为基础的。丁老师认为，随着生活水平的提高，饮食结构的变化，痰热、阳热体质者日益增多，超重和营养过盛者在人群中的比例增大，加之过用烟酒，肥甘厚腻，内生邪毒多从热化。因此郁火中又以第2、3方面的病理因素为主。

1.2 痰丁老师常引用明代龚居中在《红炉点雪》中对痰火证本质作出较明确的阐释“然以病之先后而言，则火为痰之本，痰为火之标，而其阴虚，则为致痰致火之本矣”。关于病因，他认为水亏火炽金伤是根本因素“禀赋素怯，复劳伤心肾，耗夺精血而致者；有外感风寒，伤肺致久咳，绝其生化之源而致者……有膏粱逸士，酗酒恣欲，劳伤脾肾而致者；有熏陶渐染者，种种之异，难以枚举”。他认为，现代人之体质较之以往变化很大，痰湿、痰热者甚众，心系疾病中兼痰者十有六七。特别是体型肥胖、胸闷憋喘兼滑脉者，遣方用药时一定要兼顾健脾消痰。

1.3 毒丁老师认为在心血管疾病中“毒”具有以下几个方面的特点［2］：（1）既有外感也有内伤。外感邪毒往往起病迅速，直达心脉，形成“内陷”之势；内伤成毒往往是在七情过极、过用烟酒、宿痰内伏的基础上经过长时间的病理过程逐渐形成。（2）多与火邪协同。毒袭人体，正气卫外，邪正剧争，化火生热，因此毒邪致病多出现火热证候。（3）病情复杂、缠绵难愈。毒之为患，既可弥漫五脏六腑，又可伤及气血津液，病位多变，病变多样，病程较长。

2 治房早重辨证

丁老师认为房性早搏与室性早搏在病因、病机方面差异较大。较典型的房早见于以下几类。

2.1 心气不足、肝气郁滞精神压力大，过度紧张所致，与自主神经功能紊乱关系密切。除了早搏较频繁外，还常有善惊易恐、失眠、心慌、乏力、易怒等兼症。此证多属思则气结，肝气郁滞，心脉不通所致，治疗时应以益心气、行气活血为主，常予自拟黄芪一号方。药用黄芪、麦冬、五味子、延胡索、三七粉（冲服）、冰片（冲服）、川芎、炙甘草、酸枣仁等。善惊者加紫石英、琥珀；失眠者加夜交藤；易怒者加柴胡、郁金。丁老师在治疗这一类房早时特别注意少用桂枝。他认为心气不足、肝气郁滞最易出现心脉蕴热，桂枝性热，善走心脉，易助心火，因此要慎用，否则有增加房早次数的可能。

2.2 素有痼疾，心脉失养这一类型患者多数年龄在15～30岁之间，曾有心肌炎病史。具有较典型的体质特征：瘦长体型，肩窄，面色黄白，多汗，易感冒，气短。患者属气虚体质，气虚推动不利，心脉失养，发为心悸之症。这类患者因既往有心肌炎等痼疾，往往疗程较长，需要2～3个月左右方见显效。治疗常在黄芪一号方的基础上加人参、西洋参补气温阳，舌苔黄者不用参而黄芪量加至60 g；多汗者加生熟地、当归、黄柏；易感冒者加防风；气短者加薤白、黄芩。

3 治室早重病因

丁老师在治疗室早的过程中十分重视对室性早搏病因的分析，他常讲，不同病因导致的室早治疗有时大相径庭。

3.1 冠心病所致室早冠心病所致的室早往往总数不多，较少出现频发的室速，患者的自觉症状较轻，以胸闷、心慌、乏力为主。丁老师认为这一类早博的治疗原则是益气活血、清热解毒。对于胸痹的病机，共识是气虚血瘀。丁老师认为，气虚血瘀确是冠心病的基本病机。一则胸痹发病者多为老年人，气虚是共有的特征；二则胸痹的主症胸闷、胸痛、夜间发作、痛有定处均符合瘀血为病的特点。除了基本病机外，部分患者还有热毒结心的特征：病程较长，胸闷胸痛反复发作、常规治疗效果不佳，伴心慌、室早，夜间发作较频繁，口干口苦，舌质红，苔黄而干或黄燥，脉弦滑或沉迟无力。治疗上，冠心病所致的室早常以生脉散加减为主方，热毒结心者常合用黄连解毒汤、清宫汤等。常用的清热解毒药有黄连、黄芩、青蒿、连翘等，用量以9～15 g为佳，不宜过大，以防过凉伤中。

3.2 原发性室早原发性室早往往找不到基础病，室早次数较多，室上速或者成对、间位室早多见，有时可合并其他重症心律失常，如房扑等。丁老师认为这一类心律失常往往治疗周期较长，有时可达3个月，短期用药效果不佳。最常见的证型有气虚血瘀、肝气郁结、心血不足、痰热内扰等证型，常用方剂有血府逐瘀汤、柴胡疏肝散、归脾汤等。对于痰热内扰证，丁老师常予自拟钩藤方加减：钩藤、黄连、黄芩、豨莶草、青蒿、苦参、炙甘草。乏力者加黄芪、人参；心悸不安者加生龙牡、紫石英、茯神；胸闷者加薤白、木香、水蛭；胸痛者加延胡索、三七粉、冰片。

4 特色用药

青蒿入药，最早见于《五十二病方》，其性味苦寒，入肝、胆、肾经，是传统抗疟中药。《滇南本草》称其可“去湿热，消痰”。丁老师在辨治早搏时常用青蒿一药祛痰火，清内热。根据患者体质及内热程度的不同用量可在9～30 g之间。冰片性凉，味辛苦，入心肺经。以往冰片多入丸、散剂，丁老师首先将其应用于内服。适用于早搏胸闷、胸痛明显者，因冰片走窜之力强，有很好的芳香通络、行气止痛的功效。用量以0.1～0.2 g冲服或纳入胶囊中吞服。由于目前入药的冰片多为合成品，因此有一定的胃肠道刺激性，有胃肠疾病者不宜应用。三七性温，味甘、微苦，具有活血止血、散瘀止痛的功效，因其药效明显，又有“金不换”之称。丁老师将三七粉入药，每遇胸部刺痛、舌质黯、有瘀斑瘀点、脉涩者加3 g冲服，有很好的活血止痛效果。

5 验案举隅

邓某，女性，46岁，2009年9月16日就诊。患者起搏器置入术后2年，伴频发室早2年。1989年曾患心肌炎，2007年出现Ⅰ度房室传导阻滞，置入起搏器后出现频发室早。就诊时症见：体倦乏力，头晕，夜间头胀，胃脘怕冷，喜热饮食，大便不尽感，纳可，眠一般，面色暗淡，舌暗红，苔腻，脉沉细缓。辨证：心阳不足，脉络失养。方药：黄芪45 g，麦冬15 g，五味子9 g，生地黄15 g，山茱萸肉12 g，茯苓15 g，丹参15 g，川芎12 g，木香9 g，淫羊藿15 g，干姜6 g，砂仁6 g，炒枣仁30 g，炙甘草9 g，肉桂6 g。2009年9月23日二诊：服上方后自感早搏减少，纳可，头晕好转，现乏力，失眠，腰椎部疼痛，胃脘胀痛，便后有下坠感，双足凉，手汗，舌暗红苔薄黄，脉沉细。方药：黄芪45 g，麦冬15 g，五味子9 g，生地黄15 g，山茱萸肉12 g，茯苓15 g，丹参15 g，川芎12 g，木香9 g，淫羊藿15g，干姜6 g，砂仁6 g，炒枣仁30 g，炙甘草9 g，肉桂6 g，升麻9 g，柴胡12 g，知母12 g，黄柏12 g。2009年10月6日三诊：自感早搏基本消失，乏力明显，畏寒，舌暗红苔薄白，脉沉。方药：制附子9 g，杜仲15 g，人参15 g，生黄芪45 g，麦冬15 g，五味子6 g，丹参15 g，川芎12 g，水蛭6 g，桂枝12 g，木香9 g，砂仁6 g，延胡索15 g，炒枣仁30 g，升麻9 g，柴胡9 g，炙甘草6 g。2009年10月20日随诊，自述已基本痊愈。

［1］ 丁书文，李晓，李运伦.热毒学说在心系疾病中的构建与应用［J］.山东中医药大学学报，2004，28（6）：413-416

［2］ 丁书文，李晓，李运伦，等.心系疾病中的热毒学说［J］.中国医药学报，2004，19（10）：592-594