洪彩娟李珍 指导 傅志泉

（1.浙江中医药大学，浙江杭州310053；2.浙江省杭州市第三人民医院，浙江杭州310009）

肝硬化难治性腹水是肝硬化失代偿期发展至晚期的重要表现，是指对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂（螺内酯400 mg/d，呋塞米160 mg/d）治疗无效的腹水，或者治疗性腹腔穿刺术放腹水后很快复发，利尿治疗失败的腹水［1］。本病属临床常见难治症之一，西医治疗不仅价格昂贵，有较大副作用，且疗效欠佳。杭州市名中医傅志泉主任医师是浙江中医药大学硕士生导师，从事消化内科临床教研近30年，积累了丰富的临床经验，认为肝硬化难治性腹水的病机关键在于水寒、土湿、木郁，治宜暖水燥土疏木为主，以真武汤为基本方，在此基础上进行加减，往往能验于临床，屡获奇效。笔者有幸从师于傅师，聆听教悟，受益颇深。现将导师对肝硬化难治性腹水的理论认识及治疗经验介绍如下。

1 病因病机特点

肝硬化难治性腹水属中医“鼓胀”范畴，是风、痨、鼓、膈4大顽症之一，其病程较长，病情复杂。傅师认为，肝硬化腹水的形成，其病因不外乎内、外两方面：情志失调、酒食不节、劳欲过度、黄疸积聚日久不愈为内因；感染湿热邪毒等为外因。如《景岳全书·肿胀》曰“少年纵酒无节，多成水臌”，又云“凡七情、劳倦、饮食、房闱，一有过伤，皆能戕贼脏气，以致脾土受亏，转输失职，正气不行，清浊相混，乃成此证”。肝硬化腹水的病机为本虚标实，肝、脾、肾三脏功能损伤为本，气滞、水停、血瘀为标。

1.1 水寒、土湿、木郁为本傅师认为肝硬化病位虽在肝，但日久则损及脾肾，发展至难治性腹水阶段，几乎所有病例均有脾肾阳虚证候，其病机重点在于水寒土湿木郁。傅师认为脾为调济水火之机，升降金木之枢，是人体气机升降的枢纽。如《丹溪心法》亦云“脾能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地之交泰，是谓无病”。傅师认为腹水形成在于气水循环受阻。自然界中地面的水吸热可以化成水蒸汽上升到空中，空中的水蒸汽遇冷又变成雨降到地面。人法自然，故人体内存在同样的气水循环，而这一循环的枢纽在于脾胃。人体气机左升右降，肝肾之阴随脾上升而化气，气随肺胃右降又可化水。肝硬化日久，至难治性腹水形成阶段，病已传脾，脾阳虚则升降失常，气水不化，循环受阻，水湿停聚为患。傅师认为肝肾同源，肝病日久及肾。肾主水，肾虚则无以蒸腾水而化气；肾气虚，土失温煦，则无力制水反被水侮。正如《辨证奇闻》所说“夫肾司开阖，肾气从阳则开，肾气从阴则阖；阳太盛则水道大开，阴太盛则水道常闭；阳为肾中之火，而阴为肾中之寒也。肾寒则脾胃亦寒，水畏热而不畏寒，此寒土之所以难制水也。”傅师认为木生于水而成于土。肝硬化则肝木受损，至难治性腹水形成时已病及脾肾。肾气虚，下焦水寒，无以蒸腾化气，则水不涵木致肝木失养；同时土失温煦，脾土不升，则致肝木郁而不升。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，脾肾亏虚可进一步加重木郁；肝木郁而不升又可进一步导致脾肾之虚，最终肝脾肾三脏功能失调出现恶性循环，导致水寒土湿木郁。

1.2 气滞、水停、血瘀为标傅师认为肝硬化难治性腹水多脾肾阳虚，肾虚土失温煦，则脾土不升，肝木亦郁而不升；肝脾无以升，则肺胃无以降，如此，则水无以上升化气，气无以下降化水，气水循环受阻，导致气滞，水停。肝主藏血，凡脏腑经络之血皆肝家所灌注。脾肾阳虚，肝木随脾阳陷而不升，肾水无以上腾涵木，肝木失养，疏泄失职，则血瘀而不行。气、血、水3者又相互影响，加重气滞、水停、血瘀这一病理基础。因此，肝硬化难治性腹水均有气滞、水停、血瘀这3个标证，只是主次不同而已。

2 辨证论治

傅师认为肝硬化腹水病机关键在于肝脾肾功能失调，故治疗重点在于调节三脏功能，纠正水寒土湿木郁之本，同时兼顾气滞、水停、血瘀之标。临床上多用真武汤加味为基本方（炮附子、茯苓、生姜、白芍、白术、苏梗、泽泻、丹参）以暖水燥土疏木，行气利水，活血化瘀，并根据标证主次进行加减治疗。

2.1 标证以气郁为主腹部胀满明显，面色萎黄，纳差，大便次数多或便溏，小便不利，舌质淡胖，苔白腻，脉沉弦。治疗上始终要抓住肝脾肾三脏的主要矛盾，在温肾健脾的基础上，加疏肝理气之品。傅师喜用上述基本方加桂枝、陈皮、枳壳、木香、砂仁、大腹皮等。

2.2 标证以湿滞为主腹部胀满，口干口苦，恶心呕吐，纳差不欲食，尿少色黄，大便溏而黏秽，头晕，五心烦热，舌质红，苔黄腻，脉滑数。傅师认为肝木郁而不舒，气机郁滞，日久生热，传之于脾；木不疏土，脾失建运，水湿不化，停与热结而成湿热之邪。脾喜燥恶湿，湿热之邪最易伤脾，脾土受之，又以其湿热传于膀胱（五行之性，病则传其所胜），出现小便不利，淋涩而黄赤之症。脾土不升，则胃土不降，胆火随胃上逆，故临床可见口苦、恶心呕吐等症。治疗上仍以调节肝脾肾为主，辅以清热利湿、和胃降逆。傅师喜在基本方上加猪苓、泽泻、车前子、黄芩、黄连、半夏等。

2.3 标证以血瘀为主腹部胀满，小便不利，面色黧黑，眼眶青黑，甚至可见肝掌、蜘蛛痣等，皮肤枯槁，舌紫暗、苔白，脉弦涩。傅师认为肝主藏血，凡脏腑经络之血皆肝家所灌注。肝木郁则血行瘀滞，血瘀日久，失其华鲜，则红变而紫，紫变而黑。肌肤失养，则皮肤枯槁；肝主五色，肝血瘀阻，则目眦青黑。治以基本方加活血化瘀之品，傅师喜用当归、赤芍、紫丹参、桃仁、牡丹皮、桂枝等。

3 病案举隅

黄某，男性，77岁，因反复腹胀、乏力23年入院治疗，诊断为乙肝后肝硬化肝功能失代偿期门脉高压腹腔积液。患者长期服用利尿剂、适时补人血白蛋白等治疗，就诊时自诉腹胀明显，纳差，乏力，便溏，查体：面色萎黄，腹部膨隆，双下肢浮肿，双下肢皮肤干，有脱屑，有色素沉着，舌质胖、暗紫，苔白，脉沉弦。中医诊断：臌胀，脾肾阳虚，气滞血瘀型，予真武汤加味治疗。方药：制附子9 g，干姜6 g，炒白术12 g，茯苓15 g，生姜衣6 g，薏苡仁30 g，桂枝6 g，泽泻16 g，大腹皮16 g，桑白皮12 g，车前子16 g，大枣10 g，陈皮10 g，苏梗16 g，厚朴10 g，紫丹参15 g，赤芍12 g，当归10 g，炙甘草6 g。水煎服，5剂，患者尿量明显增多，双下肢浮肿消退，腹部膨隆明显减轻，乏力、纳差情况好转。仍用此方加减治疗2个月，腹胀消失，腹水基本消退。

4 临床体会

傅师认为肝硬化难治性腹水之所以难治，在于肝脾肾3脏功能失调，3脏相互影响，又可以彼此加重脏腑失调情况，陷入恶性循环。故治疗要抓住病机关键，肝脾肾三者并调，兼以行气利水，活血化瘀，标本同治。真武汤出自《伤寒论》，由炮附子、茯苓、生姜、白芍、白术组成，适用于脾肾阳虚、水气内停等证，为温阳利水经典方。方中附子可温肾暖水，白术、茯苓燥土制水，白芍，“酸能泄肝木以疏水”，且可“收肝而敛阴气，阴平阳秘”，“若生姜者，并用以散四肢之水气而和胃也”（罗美《古今名医方论》卷3录赵羽皇）。如此，则水温土燥而阳升，阳升则水升化气，气又随阴降而生水，阴阳互根，气水互化，循环不止，而无停饮积水之弊。更加苏梗、泽泻、丹参行气利水，活血化瘀，使既停之气、血、水得化，如此，则腹水可消。因此，在临床上对肝硬化难治性腹水的治疗应认清水寒土湿木郁这一病机关键，以暖水燥土疏木为主，根据气滞、水停、血瘀三者的主次情况进行选方用药，可提高临床疗效。

［1］ 崔众，贾继东.2004年美国肝病学会关于肝硬化腹水治疗的推荐意见［J］.中华肝脏病杂志，2004，12（9）：572.