靳晓霞 指导 徐荣谦

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

徐荣谦教授从事儿科教学、临床、科研工作40余年，在治疗小儿肺系疾病方面有着独到的经验，尤其在继承刘弼臣名老中医辛开苦降治疗小儿间质性肺炎的基础上，加减化裁治疗儿童特发性肺纤维化（IPF），独具卓见，用药颇具心得，疗效显著。笔者有幸从师随诊，今将经验介绍如下。

1 病因病机

IPF是指原因不明的弥漫性进行性肺间质纤维化，是多种原因所致的慢性间质性肺炎之终末阶段。本病较多见于成人，亦可在婴幼儿及儿童中发生，最小可见于4个月婴儿，起病多隐匿，发病＜6个月者，病程多为急性，为6个月至2岁者可为急性或慢性，为＞2岁者多为慢性［1］，在儿童发病率较低，但近年来亦有上升趋势。本病初表现为活动后干咳和气促、发绀。干咳、呼吸困难进行性发展，以致在静息状态下出现呼吸困难。体检多数患儿双肺底部可闻及吸气性爆裂音，可有杵状指（趾），晚期出现发绀、肺动脉高压、肺源性心脏病和右心功能不全等［1］。

徐师认为小儿由于具有脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足的生理特点，加之小儿寒暖不知自调，一旦气候骤变，调护失宜，则易为外邪所侵。外邪由口鼻或皮毛而入，侵犯于肺，肺为邪困，则上源不利，痰湿停肺，肺失宣降，清肃不行，闭郁不宣。进而则郁而化热，热烁津液，炼液成痰，阻于气道，肃降无权，出现发热、咳嗽、气喘、痰鸣等肺气闭塞之咳喘证；同时小儿脾常不足而又乳食不知自节，一旦调护失宜，则易为乳食所伤，食火内热，进而导致脾虚于内，痰浊内生，上犯于肺而加重肺的病变。小儿体禀少阳，不但易感外邪，而且一旦感受外邪，易入里化热，痰热内结，壅滞肺络，阻于气道，肺气上逆，致咳逆频作，气逆喘息；久病肺络痹阻、痰瘀阻络，血行迟滞、络脉失养故有发绀等证。后期病久入络，气机不畅易致血瘀，本虚与邪实相互影响，互为因果，最终形成因虚致实，因实致虚，虚者更虚，实者更实的病理特点。本病病机复杂，病性虚实夹杂，气郁、血瘀、痰阻并存。因此，徐荣谦教授认为其发病主要与先天不足、后天失养、感受外邪、正气不足等因素有关。认为本病的内因主要责之小儿正气不足；外因责之于非时之感。正气不足为本病之本，同时感受外邪，“虚”、“郁”、“痰”、“瘀”贯穿于疾病的始终。其基本病机为本虚气郁，痰阻血瘀并存。

2 辨治思路

叶天士在《幼科要略》中提出“治肺痹以轻开上”，作为肺痹总的治疗原则。他说“清邪在上，必用轻清气药，如苦寒治中下，上结更闭”。小苦辛汤是刘弼臣教授以《内经》辛苦通降的基本理论为指导，在《金匮要略》半夏泻心汤的基础上化裁而成的，其可有效改善小儿肺炎肺气郁闭的病理状态，使肺恢复到宣肃自如的生理状态。徐师认为本病在临床治疗上，宜宗“郁非辛不开，火非苦不降”之旨，“外邪宜辛胜，里邪宜苦胜”，以辛开苦降、调畅气机，苦辛合用可以升清降浊，调理阴阳，实益于气化功能的畅导，以期达到调理气机的作用，使得气机条畅，瘀滞得消，闭塞得通，气顺则痰消，利于疾病向愈。故临床治疗IPF，基本治则以辛开苦降、清肺化痰、止咳平喘、活瘀通络，达到治疗疾病的目的。

3 基本方药

小苦辛汤原方由半夏、干姜、黄芩、黄连组成。徐师在临床治疗儿童肺纤维化实践中逐步体会到小苦辛汤治疗固然有效，但是，若在小苦辛汤的基础上增加桂枝、桃仁、炙甘草等药物，可以明显提高临床疗效。方中黄连、黄芩性味苦寒，半夏、干姜性味辛温辛热，苦寒泄热与辛温散结并伍，《内经》云“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，又云“阳味出上窍，阴味出下窍”，所谓辛药则适其升，以散其闭，达邪于外，苦药则适其降以平其亢，泄邪于里，因此苦辛合用，可以收到升清降浊，调理阴阳的作用。方中苦寒的芩连和辛温的姜半夏合用，芩连苦降泄热，姜半夏辛开涤痰宣闭，辛开苦降，而黄连可制干姜燥热，干姜亦可防黄连清里而维护胃阳。桂枝辛温，温经化饮、祛湿消痰、活血通络兼以祛风散寒，解肌疏表；桃仁苦、甘，平，活血祛瘀、止咳平喘并润肠通便；炙甘草调和诸药共增活血化瘀，宣通闭塞之功。全方共奏疏邪、祛痰，降气、化瘀之功，则气机畅通，升降自如，诸证得解。咳嗽重者，加白前、炙百部等；喘息明显者，加白果、炙麻黄、沉香粉等；倦怠乏力、纳差者，加黄芪、白术等；形体消瘦、潮热、盗汗者，加牡蛎、地骨皮等；痰中带血丝者，加白茅根、藕节、青黛等。

4 验案举隅

田某，男性，3岁。2011年3月12日初诊。以“反复咳嗽、气促7月余”为主诉就诊。患儿就诊7个月前因发热、咳嗽、气促，活动受限，严重时伴面色、口唇紫绀及呼吸困难，就诊于当地医院，胸部CT示两肺纹理增多、紊乱、模糊，可见弥漫性斑片状、条索状密度增高影，右肺为主，纵隔、肺门区内未见明显肿大结节影；心影不大，胸腔内未见明显胸水征。诊断肺部弥漫性病变，纤维化并肺部感染。予吸氧、抗生素及激素等治疗，出院后仍有咳嗽无痰，气促，活动后呼吸困难，来诊时干咳，活动后气促、呼吸困难，自觉乏力、短气，食欲不振，纳食较少，大便偏干，1～2 d1行。查体神清，精神可，面色不华，目下及口周青暗，咽稍充血，双侧扁桃体Ⅰ°，听诊两肺呼吸音低，右肺为主，两肺可闻及Velcro啰音，舌红苔白稍腻，脉弦滑。治法：辛开苦降、清肺化痰、止咳平喘、活瘀通络。处方：加味小苦辛汤加减。方药：黄芩15 g，黄连 2 g，干姜 1 g，半夏 15 g，桂枝 10 g，桃仁 10 g，白前 10 g，炙麻黄 3 g，黄芪15 g，白术 10 g，鸡内金 20 g，炙甘草 10 g。共 28剂，制成免煎颗粒，沸水冲服，每日1剂，分3次服。二诊（2011年4月9日）：活动后呼吸困难缓解，干咳减轻，乏力较前略有减轻，食欲好转。上方加炙百部10 g，鲜芦根30 g，续服30剂。三诊（2011年5月9日）：呼吸困难好转，活动后略加重，偶有干咳，乏力好转，双下肺仍可闻及Velcro啰音。上方加牡蛎20 g，白果10 g。随症加减调治约1年，患者可以维持正常活动及运动而不喘，咳嗽基本消失。

5 体 会

儿童IPF 属于中医儿科临床疑难病症。其病机十分复杂，常以本虚气郁，痰阻血瘀并存的病机为特点。总由肺气虚损，气不行血，以致瘀血内停，或肺气不足，气不布津，聚而成痰。日久痰瘀互结，内舍肺络以使虚、郁、痰、瘀相互并见，错杂为患，内客于肺，肺失宣降而发为本病。治疗应宗辛开苦降，祛痰化瘀为治疗大法。以达调畅气机，止咳平喘之目的。

凡人之生，赖乎气化，升降相因高下相召永不停息，《素问·六微旨大论》云“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入无以生长壮老已，非升降无以升降化收藏，是以升降出入无器不有”。所以苦辛合用可以升清降浊，调理阴阳，实亦有益于气化功能的畅导。由于“辛通其痹，苦降其逆”则邪火无以逗留，气血流行自然畅通。气血运行流通，辛先入肺，肺主气，气为血之帅，气行则血行，故用辛以通其闭畅其气，导而行之，正合叶天士之“辛通其痹”之旨，气顺则一身之气皆顺，而瘀痰自消矣。徐荣谦教授治疗本病运用加味小苦辛汤，从辛开苦降，调理气机入手，祛痰化瘀以恢复肺之宣发肃降，利于祛邪外出。纵观方紧扣病机，机圆法活，药少力专，故效如桴鼓。

［1］胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：1259.