刘 婧张桂波王 凡指导 东贵荣

（1.上海中医药大学，上海 201203；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437）

东贵荣教授系上海中医药大学博士研究生导师，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院针灸科主任、主任医师，国家中医药管理局重点针灸专科带头人、国家教育部重点（培育）针灸学科第一学术带头人，国务院特殊津贴专家。东贵荣教授自幼师从父亲东述学名中医家传三代医术，又熟习现代医学，同时又得以张缙、于致顺等著名针灸学家身带传教，而集中西医药、针灸技术于一身。现有幸拜师侍诊，尤感东教授在治疗神经系统疾患方面有独到之处，受益匪浅，现将其治疗小儿多发性抽动的临床经验总结介绍如下。

1 病因病机

多发性抽动症［1］又称抽动秽语综合征，以慢性、波动性、多发性的运动性抽动伴有发声性抽动为主要临床特征，初始为面部表情肌的不自主运动为主，可见眨眼、皱眉、缩鼻、撇嘴等，随后自上而下逐渐波肢体、躯干，表现为摆头扭颈、耸肩抬臂、握拳甩手、踢腿、顿足等。发声性抽动则表现为反复发出的叫声、哼声、清嗓声等，重者可出现秽语、重复语言。病情常随环境、精神因素波动，可伴有强迫障碍、睡眠障碍、情绪障碍，而神经系统检查多无阳性体征。东教授认为目前治疗多选用多巴胺受体阻滞剂、选择性单胺能拮抗剂、多巴胺自身受体激动剂、α受体激动剂，常用药物如氟哌啶醇、泰必利等，长期服用易导致小儿记忆力减退，注意力不集中和锥体外系病变如震颤、强直等，故临床治疗应发挥中医优势，针灸为主辅以中药，减少西药用量，提高疗效、降低不良反应。

中医文献中虽无此病名，但有相关病症的记载，《证治准绳·幼科·慢惊》曰“水生肝木，肝为风化，木克脾土，胃为脾之腑，故胃中有风，瘛疭渐生，其瘛疭症状，两肩微耸，两手下垂，时复动摇不已，名曰慢惊”。目前中医治疗有从肝论治、从肺论治、从脾论治［2-4］，未有统一的说法。东贵荣教授则认为“五脏藏神”，即“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志”，结合小儿为“稚阴稚阳”之体、“脏腑薄，藩篱疏，易于传变”（《温病条辨·解儿难》），具有脏腑娇嫩，形气未充，发病迅速，易转变的生理特性，认为该病发生与五脏功能失调相关。肾主藏精，为先天之本，若先天不足或后天失养，肾精亏虚，真阴不足，则致水火不济，心火扰动。心主血脉而藏神，为精神之所舍，心属火为阳脏，小儿生机旺盛，心火易亢，加上肾水不能上济于心，心阴不足则心神不宁；肾阴亏虚，水不涵木，肝为刚脏，体阴用阳，肝阴虚无以制阳，肝阳失潜，浮越上亢则易扰心神。肝藏血，主筋藏魂，肝血不足，血不养筋，则肝风内动，《通俗伤寒论》中有载“血虚生风者，非真风也，实因血不养筋，筋脉拘挛，伸缩不能自如，故手足振颤，肌肉润动，类似风动，故曰内虚暗风，通称肝风”；肝主疏泻喜条达，《丹溪心法》亦指出小儿“肝常有余”，肝气过盛，肝失疏泄之职，气机郁滞，日久积而化火，火极生风，引发肝风上扰，《幼科发挥》曰“肝有风则目连剳小搐……得心热则搐”。肝风、心热均可导致连续眨眼、抽动。“诸风掉眩，皆属于肝”，故出现点头、摇头、伸颈、摆臂、扬手、握拳、蹬足等抽动表现。《景岳全书·卷四十·小儿则》曰“木实则搐而有力，及目上视动札频睫”；《小儿药证直诀·肝有风甚》中亦有语“风病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目不能任，故目连劄也”。小儿脾虚，易为饮食所伤，《景岳全书·小儿则》云“小儿饮食有任意偏好者，无不致病”。脾胃本虚，加之饮食偏嗜，过食生冷肥甘厚味及辛辣刺激之品，则运化失司，气血生化无源，血不营心，则心神失养。“脾为生痰之源”，脾虚则聚湿成痰，痰浊内蕴，痰食交阻，郁而化热化风，上扰咽喉则可见吐痰、喉间痰鸣等症状；又有肝亢生风，肝风挟痰，上扰神窍，则神志不宁。肺为娇脏，不耐寒热，外邪常先犯肺，若肺金虚则无以制肝木，若肺金宣降不及，肝气有余而亢动，往往风火相煽，抽动乃作。故其病在五脏，责在心、肝、肾，为五脏阴阳不相维系失调所致，阴不足而阳有余，阳失制约而躁动，阴虚阳亢是本病主要的发病机制，风、火、痰为主要致病因素，本虚标实、上盛下虚为病理特点。

2 辨证施治

东贵荣教授在长期的临床实践中总结提出 “脑和脊髓为腧穴与脏腑相关联的反馈调节中心，经络内联脏腑、外络肢节，同时经络内联脑”理论，认为头穴透刺是针灸治疗神经系统疾病的关键；并依据五脏俞穴主五脏，五脏主五神理论，确立了膀胱经五脏俞穴调治神志病；根据阴阳气血失衡的基本病因病机，提出选穴必先辨病因、辨气血、辨脏腑、辨经络，对疾病定位定性，从而诊察阴阳、明经取穴。

2.1 五脏俞调五神 在中医学的整体观念中，人体的生命活动以五脏为中心，以五脏所藏精、气、血、津液为物质基础，五脏之内蕴育五神，主宰人体情志活动。五脏神气依存于五脏精气，对人的精神情志活动起到协调作用，五脏功能失调可以导致五神失常。膀胱经背俞穴为脏腑经气输注于背腰部的俞穴，《素问·长刺节论》云“迫藏刺背，背俞也”，通过针刺五脏背俞穴，调节五脏功能，使阴阳气血平衡。据此东贵荣教授提出“针刺五脏俞调节五神”的临床应用理论。本病为五脏阴阳不相维系失调所致，肾阴亏虚，肝血不足，血虚生风，筋脉失养；肝阳失潜，阳亢风动，脾气亏虚，痰浊内生，风痰上扰心肺，故心神不宁、喉中有声，五脏功能紊乱、五神失守为本病发病机制。足太阳膀胱经背俞穴为脏腑之气输注出入之处，内应脏腑、外注于背，具有反映脏腑功能状态、调节脏腑气血的作用。循行上足太阳膀胱经直接与脑联系“从巅入络脑，还出别下项……挟脊抵腰中……络肾，属膀胱”。此外膀胱经与督脉交会于额、顶、项、背等部，并在脊柱两侧与督脉相互贯通，由此通过督脉加强了与脑的联系，故“针刺五脏俞调五神”意在通过调五脏之气、安五脏之神，使气血调和、阴平阳秘、精神内守，五神各有所藏。刺法上采用透刺法中的竖透，首先由肺俞进针，循膀胱经走行方向往心俞穴透刺，由此循经接力再由心俞穴透向肝俞、肝俞穴透向脾俞、脾俞穴透向肾俞。膀胱经本经透刺，有利于加强刺激强度、促进针感、通经接气，沟通各背俞穴间的联系，同时顺经透刺又属针刺补泻中的补法，益于补益经气，加强循经传导。

2.2 头穴透刺、开窍醒神 头为诸阳之会，《素问·脉要精微论》曰“头者，精明之府”，“五脏六腑之精气皆上升于头”，“手足六阳经皆上循于头面”，脏腑精气通过经脉上行头面注于脑。脑为髓之海，气在头者，止之于脑，《医学衷中参西录》中云“人之神明有体用，神明之体藏于脑”，脑为元神之府，统领五脏之神，维持着人体活动的整体性。脏腑之气通过经络上达于脑，五脏神气太过或不及均可影响到脑的功能；脑则通过经络支配脏腑及精神活动，脏腑与脑通过经络维系，以气血为基础，相互影响。故针刺头穴可以刺激诸阳之会，激发经气，调和脏腑，起到“血脉和利，精神乃居”（《灵枢·平人绝谷篇》）的作用。督脉的循行“起于下极之输，并于脊里，上至风府，入脑，上巅，循额，至鼻柱”；足太阳膀胱经则“起于目内毗，上额，交巅，入络脑”；“肝足厥阴之脉，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅”；足少阳胆经的循行也经过头部“起于目内眦，上抵头角”。头穴透刺选择百会透太阳穴区，贯穿顶、额、颞三区，交通百会-承灵-悬厘-太阳，跨督脉、足太阳、足少阳三条阳经，又具有多经、多区的特点。督脉上行入脑，为阳脉之海，为一身阳气之所聚。足太阳主一身之表，有助疏散外风，驱邪解表。足少阳能平息内风，息风开窍。所以这一穴区具有统调一身之阳气的功能。从现代医学角度来看，百会透太阳穴区的所在恰好与大脑皮层中央前回运动区在头部投影区相一致，针刺可促进该区局部血液循环，直接调节中枢运动系统，协调手足运动，减少不自主活动。百会透太阳为异经透刺，横跨三经，透刺可扩大主治范围，沟通经脉之间的经气。辅以神庭透上星，为督脉的本经透刺，旨在加强督脉的经气；双侧本神穴透囟会，为足少阳胆经透督脉的异经透刺。现代医学认为，大脑额叶主要与情感智力相关，神庭透上星、本神透囟会均位于大脑额叶投影区，意在调整情感，控制情绪，从而达到安神定志的目的。

2.3 循经选穴、平衡阴阳

2.3.1 通督调神 督脉贯脊络脑为阳脉之海，可通阳泻热。水沟、大椎为督脉经穴，水沟穴开窍醒神镇惊，大椎为诸阳之会，宣散一身阳热之气，二穴合用醒脑开窍。

2.3.2 滋水涵木、安神定志 阴阳跷脉均起于足下，阴跷脉在目内眦与阳跷脉、手足太阳膀胱经会合，阳跷脉与足少阳胆经会于项后，跷脉有濡养眼目、司眼睑之开合和下肢运动的功能。照海、申脉同为八脉交会穴，分别为阳、阴跷脉所起，照海透申脉可调节阴阳跷脉之经气，从而平衡“一身左右之阴阳”，在上可调节眨眼、在下可抑止顿足。风池穴属于足少阳胆经，又是足太阳膀胱经、阳维的交会穴，可疏通少阳胆经经气、醒脑宁神。合谷为手阳明大肠经的原穴，可通经络、行气血；太冲乃肝经原穴、输穴，有息风止痉之功，与合谷相配属开四关法，可平肝息风、调和阴阳。肝藏血、主筋，阳陵泉为胆经合穴、筋之会，可养血柔筋；再配以肝、脾、肾三经交会穴三阴交补益肝肾、滋阴潜阳，足太阴脾经的血海健脾养血；足少阴肾经原穴、输穴太溪，滋阴降火、潜阳安神。诸穴相配，使肝经之气得疏、肝经之血得养、肝经之筋得濡、肝经之窍得润，合以手厥阴心包经内关穴，宽心理气、调养心神。

2.4 随证加减 痰火扰神加足阳明胃经络穴丰隆和胃降浊、清热化痰，行间、内庭、支沟清泻肝火，少阴心经输、原穴神门清心豁痰、醒神开窍；气血不足、髓海亏虚者加中脘调和中焦、健运脾胃，中脘为胃之募穴、腑会，与胃之合穴足三里、大肠募穴天枢相配健脾助运、益气养血，髓会悬钟，补养可使髓海得充，合而化生气血以助生髓之源。

2.5 随症加减 眨眼皱眉者加印堂、阳白、攒竹；耸鼻加迎香；口角抽动者加地仓、颊车、承浆；伴有叫声或有秽语者加刺四神聪。

3 结 语

东贵荣教授积多年经验认为多发性抽动证表现多样、病情复杂，病机特点为肾阴亏虚，肝血不足，血虚生风；肝阳失潜，阳亢风动，筋脉失养；木旺克土，脾气亏虚，心营失养；脾失健运，痰浊内生，风痰上扰心肺，故心神不宁、喉中有声，风、火、痰为主要致病因素。故治疗上东教授强调必须审证求因，依据“谨查阴阳所在而调之，以平为期”的针刺治疗原则，谨守病机，以滋阴潜阳、健脾养血、通督调神为指导思想，采用头穴透刺、五脏俞透刺为主，辅以阴阳调衡循经配穴的治疗方法，以头穴开窍醒神，直达病所；五脏俞调五脏之原气，追本求源之调五脏之神；循经选穴，平衡气血阴阳；重视辨证分析，随症/证加减，处方灵活，因人而宜；善用透刺，疏通经气。从而达到局远配合，相得益彰，主次相辅，整体调节的效果，临床疗效显著。《灵枢·根结》说“用针之要，在于知调阴与阳，调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏”。小儿多发性抽动正是由于阴阳失衡所致，故针灸能发挥其调节阴阳的作用。除针刺治疗外，东教授也特别注重患儿生活调理，饮食宜清淡而富有营养，饮食宜忌辛辣刺激及性寒伤脾之品，不宜饮用咖啡等刺激性饮料；避免长时间看电视或上网游戏；适当锻炼，避免感冒、增强体质、放松心情，从而提高疗效并减少复发。

［1］刘智胜.小儿多发性抽动［M］.北京：人民卫生出版社，2002：148-154.

［2］于作洋.刘弼臣从肺论治小儿抽动-秽语综合征经验［J］.中国中医药信息杂志，2006，13（4）：81-83.

［3］高鸿.从肝论治抽动-秽语综合征探析［J］.实用中医内科杂志，2004，18（3）：182-184.

［4］张占玲.徐荣谦教授治疗小儿抽动-秽语综合征经验［J］.中医儿科杂志，2009，5（6）：3-5.