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王行宽教授从肝论治疑难病症举隅

2012-01-24方学杰邓奕辉

中国中医急症 2012年11期
关键词:脉弦茯神温服

方学杰 邓奕辉

(湖南中医药大学,湖南长沙410208)

王行宽教授现任湖南中医药大学内科教授、主任医师、博士研究生导师,湖南中医药大学内科学术带头人,湖南省名中医,全国第2、3、4批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,全国名老中医传承工作室专家,享受国务院特殊津贴,是湖南省颇负盛名的中医大家。王老学术渊博、精勤不倦、德精仁术、名噪潇湘。笔者有幸侍诊于王行宽教授左右,跟师学习,聆听教诲,目睹疏方,受益良多。今整理王老杂病治肝验案3则,以飨读者。

1 心悸案

杨某,男性,83岁,军队离休干部。2012年3月27日来诊。自述因心慌难忍在某医院住院治疗2个月未治愈。一诊:怔忡,胸闷,胸痛不著,微感气短,稍活动便心慌难受,头不晕,纳食一般,无呼吸困难,无心衰,口不干,大便干,舌淡苔微黄腻,脉弦细有结象。风眩,胸痹,心动悸,以后二者为主。心气营亏虚、肝木失疏、痰瘀互结、心络不畅、心神失宁。拟虚实并治,补气营、疏肝木、化痰瘀、通心络、宁心神。处方:白参10 g,麦冬15 g,五味子5 g,柴胡10 g,黄芩10 g,茯神15 g,丹参10 g,柏子仁10 g,炙远志5 g,炙甘草5 g,苦参10 g,全瓜蒌20 g,石菖蒲5 g,白芍10 g。10剂。水煎服,每日1剂,分2次温服。2012年4月17日二诊。自述服用4~5剂药后开始起效,续服数剂后心慌症状消失,诸症稳定。高血压病,冠心病,频发性室性早搏,前经补气营,疏肝木,化痰瘀,通心络,宁心神治疗,心慌,便秘明显改善,头不晕,胸闷痛、气短不著,夜尿5次,舌淡暗红,苔薄黄,脉弦细,偶有结象。再拟原法续治。处方:白参10 g,麦冬15 g,五味子5 g,柴胡10 g,黄芩10 g,茯神15 g,丹参10 g,石菖蒲5 g,炙远志5 g,全瓜蒌20 g,柏子仁10 g,苦参10 g,白芍10 g。炙甘草3 g,法半夏10 g。14剂。水煎服,每日1剂,分2次温服。

按:《难经·十四难》曰“损其心者,调其营卫”。肝为心之母,胆气内通于心。宋严用和《济生方》曰“夫惊悸者,心虚胆怯之所致也”。心悸、怔忡之疾,病位在于心,据其阴阳气血而作相应治疗,历代医家认识不一,辨证殊多,治法迥异,王教授常从心、肝、胆论治入手,以生脉散和柴芩温胆汤为基础方化裁创制了宁心定悸汤(组成:白参8 g,麦冬15 g,五味子5 g,柴胡10 g,黄芩10 g,枳实10 g,竹茹10 g,陈皮10 g,茯苓15 g,法半夏10 g,丹参10 g,郁金10 g,全瓜蒌10 g,炙远志6 g,紫石英15 g,炙甘草10 g)。全方通补兼施,标本兼顾,随症加减,临床每获良效。

2 眩晕案

赵某,男性,50岁。湖南衡阳人。2011年6月27日来诊。头重不适,步履时如踏高低不平之状,无耳鸣,记忆力减退,目眩,颈胀,无腰痛,夜寐早醒,不能复眠,纳食、二便可,舌淡红,苔薄黄,脉细弦。虚证为主,肝肾亏虚,髓海不足,精气神不振,拟补肝肾,益精气,养心神。处方:白参10 g,黄芪20 g,天麻10 g,熟地黄15 g,山茱萸肉10 g,山药20 g,丹参10 g,葛根20 g,女贞子10 g,枸杞10 g,沙苑子15 g,片姜黄10 g,茯神15 g,炒枣仁20 g,夜交藤30 g,珍珠母20 g。14剂。水煎服,每日1剂,分2次温服。2011年9月21日二诊。上方药后诸症皆趋缓解,头重、步履不稳现象已除,夜寐改善,目前以视减,偶尔目痛,眼眵较多,头晕不著,舌淡红,苔薄黄,脉弦细。BP:142/78 mmHg。风眩初起,肝肾亏虚,肝阳偏亢。拟益肾清肝,滋水清肝饮,杞菊地黄丸加减。处方:天麻10 g,双钩15 g,白蒺藜15 g,密蒙花10 g,木贼草10 g,干地黄15 g,白芍15 g,石决明15 g,女贞子10 g,枸杞10 g,牡丹皮10 g,炒山栀子10 g,山茱萸肉10 g,菊花10 g,石斛15 g。14剂。水煎服,每日1剂,分2次温服。2011年12月29日三诊。头部症状已消除,目前以夜寐不谧,久视目睛发热不适。舌淡红,苔薄黄,脉弦细。BP:150/90 mmHg。风眩,不寐,肝心失调,肝阳暗亢,心神受扰。拟肝心并治。处方:天麻10 g,双钩15 g,白蒺藜15 g,柴胡10 g,黄芩10 g,竹茹10 g,茯神15 g,珍珠母20 g,枳实10 g,炒枣仁20 g,合欢皮20 g,炙甘草5 g,龙齿10 g,煅牡蛎20 g,夜交藤20 g。14剂。水煎服,每日1剂,分2次温服。2012年4月18日四诊。头重步履不稳已除,夜寐亦获明显改善。偶感颈胀,强几几然不适,目睛偶有发热感,舌淡红,苔薄黄,脉弦细。BP:150/90 mmHg。风眩为主,肝肾亏虚,肝阳暗亢。再拟原法更进一筹。处方:天麻10 g,双钩15 g,白蒺藜15 g,葛根20 g,石决明20 g,干地黄15 g,生牡蛎20 g,片姜黄10 g,茯神15 g,炒枣仁15 g,夜交藤30 g,女贞子10 g,枸杞子10 g,怀牛膝10 g,威灵仙10 g。14剂。水煎服,每日1剂,分2次温服。

按:《景岳全书·眩晕》中指出“眩晕一证,虚者居其八九,而兼火、兼痰者不过十中一二耳”,强调“无虚不作眩”,在治疗上“当以治虚为主”。《素问·至真要大论》曰“诸风掉眩,皆属于肝”。揭示了肝肾亏虚,风阳上扰致眩的发病机制。《灵枢·本神》曰“肝藏血,血舍魂”。肝为魂之所,居血之藏,夜卧则血归于肝,故肝主睡眠。本病病机乃肝肾亏虚,髓海不足,肝阳暗亢,心神受扰。王老灵活辨证,补肝肾,益精气,养心神,益肾清肝,肝心并治故收标本兼治之功。

3 大肠胀

刘某,男性,60岁,湖南邵阳人。2012年2月20日来诊。腹胀痛,大便稀溏,反复10年余,日解2~4次,通畅,肠鸣,纳食尚佳,口干且苦,舌淡红,苔薄黄,脉弦缓。有慢性结肠炎病史。诊为大肠胀。证属肝胆失调、脾失健运。处方:防风10 g,炒苍术10 g,白芍15 g,白术10 g,青皮10 g,陈皮10 g,葛根20 g,黄芩10 g,广木香5 g,马齿苋10 g,香附10 g,薏苡仁20 g,炙甘草5 g,黄连5 g,厚朴10 g,神曲10 g。14剂。水煎服,每日1剂,分2次温服。2012年3月15日二诊。前方药后大便稀溏改善,次数减为日解1~2次,口干苦,口中异气好转,舌淡红,苔薄黄,脉弦缓。大肠胀,肝脾失调渐趋和谐,原法进步。处方:党参10 g,防风10 g,炒苍术10 g,白芍10 g,白术10 g,陈皮10 g,葛根20 g,厚朴10 g,广木香5 g,马齿苋15 g,豆蔻仁10 g,薏苡仁20 g,砂仁6 g,神曲10 g,炙甘草3 g。14剂。水煎服,每日1剂,分2次温服。2012年4月11日三诊。口干苦、口中异气已消除,大便仍略稀溏,日解1次居多,偶解2次,有时腹微胀痛,肠鸣。舌淡红,苔薄黄,脉弦缓。仍属大肠胀,再拟抑木扶土,芳化和中,冀其收功。处方:防风10 g,炒苍术15 g,白芍10 g,白术10 g,藿香10 g,葛根20 g,薏苡仁30 g,黄芩10 g,青皮10 g,陈皮10 g,马齿苋15 g,大腹皮10 g,砂仁5 g,神曲10 g,香附10 g,炙甘草5 g,厚朴10 g。14剂。水煎服,每日1剂,分2次温服。

按:慢性泄泻,王老习以大肠胀名之,临床病例屡见不鲜,病程缠绵难以速愈,王教授认为慢性泄泻病因多种,病理变化复杂,但脾胃运化功能不健,肠腑功能失职是本病病机重点。此外,“肝为起病之源,胃为传病之所”,治脾胃疾病不离治肝。本病病机属肝木失疏,脾失健运。王老施以疏肝健脾,芳香化湿,升提脾气。又予痛泻要方合平胃散、葛根芩连汤加减,切中病机,故而获效。

4 总结

以上3则医案分别为心悸、眩晕、和大肠胀,病虽不同,然据其脉症,详审病机,不难看出3则病案均与肝木失于疏泄相关,故王行宽教授分别施以肝心并治、肝肾同补、肝脾兼调,若不熟谙辨证论治大法之精要,安能有如此之妙法。

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