曹清慧 田红军 马艳东 指导 李英杰

（1.河北省衡水市中医院，河北衡水053000；2.河北省衡水市第五人民医院，河北衡水053000）

李英杰系河北省衡水市中医院主任中医师，原河北省衡水市中医院副院长，第3、4、5批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，“2010年全国名老中医药专家传承工作建设项目专家”，河北省首届名中医，曾指导国家十一五课题“李英杰临床经验、学术思想研究”。李老认为脾胃功能失常与消渴的发病有密切关系，脾虚气弱为消渴之病机关键，治疗多从脾胃入手，重视健脾升脾，注重应用风药；肾虚者，滋阴不忘温肾，适时采用温阳药，不可一味滋阴清热。现将李老治疗消渴经验介绍如下。

1 从脾胃论治消渴

1.1 病因病机上重视脾胃李老认为现代人过食肥甘厚味，以致“饮食自倍，肠胃乃伤”；“劳则气耗”，思虑过度损伤脾气，致使食积、湿浊、气滞相互交结，阻碍了脾胃的升降使“脾不为胃行其津液”发为消渴。《素问·生气通天论》云“脾气散精”。李老认为糖尿病乃脾气亏虚脾不散精所致。脾气亏虚，则疲乏无力。脾不散精，则水谷精微失其输布，无以上承同口干口渴，直趋下行则小便频数，尿带甜味。脾主肌肉，气精不足，肌肉失养则见消瘦等，故而临床上常以健脾益气为治疗大法。李老指出：由于脾胃功能失常与糖尿病的发病有密切关系，脾虚气弱为糖尿病之病机关键，故在糖尿病的防治中调理脾胃、顾护生化之源无疑具有积极的意义。

1.2 治疗多从调理脾胃入手（1）重视健脾升津。李老非常推崇张志聪在《侣山堂类辨》中的论述“有脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道，而为消渴者。人但知以清凉药治消，而不知脾喜燥而肺恶寒。诚观泄泻者必渴，此因水津不能上输而惟下泄故尔。以健脾之药治之，水液上升，即不渴矣。故以凉润治渴，人皆知之，以燥热治渴，人所不知也”。其临床多采取健脾、升脾、滋脾之剂。李老强调：脾胃本身导致的糖尿病，当以治脾为主，通过益气健脾，恢复其化输津液和布化精微之功能，使机体的津液和水谷精微代谢趋于正常，“阴平阳秘”消渴止矣。他在临床上遇到糖尿病患者具有形体肥胖或发病后体重明显减轻，面色萎黄，神疲倦怠，肢体无力，口淡无味，舌体胖大，边有齿痕等脾虚之症者，多从治脾入手。方选七味白术散、异功散、香砂六君子汤等。常以党参、白术、黄芪、山药、茯苓等升发脾气，而达升清降浊，敷布津液之功；以麦冬、生地黄、石斛、沙参、玄参等滋阴润燥；以用苍术、黄连、黄芩等化湿邪。（2）注重应用风药。①风药能畅气机。糖尿病患者“五脏皆柔弱”，一味峻补，往往有壅滞之弊，李老强调，风药能调畅气机，使补气而不滞气，畅气而不耗气，即“参术补脾，非防风、白芷行之，则补药之力不能到”。盖风药辛燥升散，有助阳气之功，酌用风药，可鼓舞气化，收阴生阳长之效。②风药能散脾湿。“盖风气上冲，以助胜湿”，风药轻扬善行，走窜发散，散湿最速。且风药常兼辛香之气，辛能散湿、香可醒脾，燥可化痰。李老对糖尿病无论外湿困脾，或湿自内生者，经常应用升麻、柴胡、防风等风药。

2 滋阴不忘温肾

李老在多年临床实践中体会到：治疗消渴及其并发症不能拘泥于养阴清热之法，切不可一见消渴便动辄投以甘寒、苦寒之剂。当根据患者病情变化，选择不同的治法：在以虚证为主要矛盾时，要区分是阴虚为主，阳虚为主，还是阴阳两虚并重，治疗或以滋阴为主，并佐以温肾；或以温肾为主，辅以其他疗法，总之，要视病情调整滋阴与温阳药的主次，适时采用温阳药，切不可一味滋阴清热，徒治罔效，或伤阳增疾。李老曾言：“在大队益气养阴清热药物之中，少佐阳动辛香温运之品，不仅无耗阴劫液之弊，反而有调畅气机、运脾生津之功。”临床也确有一些采用清热养阴药久治不效，而改投温阳之品收功者。

3 典型病例

刘某，女性，70岁。2012年5月28日初诊。主诉：口咸1年。患者1年多前出现口咸，多方诊治无效。刻症：口咸，牙齿发木。伴口干、舌尖热痛感，多汗。既往2型糖尿病史10余年。高血压病史6年余。查：BP160/80 mmHg。舌暗红无苔，有多处裂纹，舌根稍厚，脉弦细。空腹血糖9.7 mmol/L，餐后2 h血糖19.7 mmol/L。中医诊断：消渴，气阴两虚。西医诊断：2型糖尿病。治以养阴清热。方取知柏地黄汤、导赤散合玉女煎加味：黄连10 g，知母10 g，生地20 g，山药20 g，山茱萸肉10 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，茯苓10 g，黄柏10 g，竹叶9 g，麦冬15 g，丹参15 g，玄参15 g，炒栀子10 g，生龙骨、牡蛎各20 g，生石膏20 g，女贞子10 g，木通6 g。7剂。2012年6月11日二诊：口咸稍有好转，夜间口干，白天口水多，需不停下咽，追问患者初诊时有无口水多一症，患者答曰：“口太咸了，没注意口水多不多。”服药偏凉后大便稍稀，舌上少许薄苔。方取七味白术散加味。5月28日方改山药30 g，加炒白术15 g，葛根15 g，炒扁豆20 g。7剂。2012年6月18日三诊：口咸明显好转，舌痛缓解，口水多如前。舌暗稍红，舌上已布薄白苔，裂纹减少。热势已衰，合以滋肾丸，5月28日方加肉桂6 g，太子参10 g，炒白术20 g，粉葛根20 g，改山药30 g。7剂。2012年6月25日四诊：七味白术散、苓桂术甘汤合知柏地黄汤加减：炒白术20 g，粉葛根20 g，太子参10 g，炒扁豆20 g，茯苓10 g，桂枝10 g，淫羊藿10 g，莲子肉10 g，乌贼骨20 g，陈皮10 g，山药30 g，知母10 g，生地黄20 g，山茱萸肉10 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，黄柏10 g，炒栀子10 g，麦冬15 g，丹参15 g，炙甘草5 g。7剂。2012年7月2日五诊：口咸口干缓解，夜间口水减少。舌暗苔薄，白裂纹减少，脉弦细。6月25日方改太子参为党参10 g，改茯苓20 g，加木瓜10 g，防风10 g。7剂。

按：初诊方中，李老据口咸、牙齿发木、年届七旬定位在肾，治疗以滋肾为主。因“齿为骨之余”，齿与骨同出一源，牙齿也由肾中精气所充养，正如《杂病源流犀烛·口齿唇舌病源流》所云“齿者，肾之标，骨之本也”。二诊口咸稍减，口水多较为突出。李老据“脾在液为涎”，定位在脾，涎来源于脾液，赖脾之阳气以蒸化输布，受脾之阳气控制、调节，故合以七味白术散益气健脾。三诊、四诊据“善补阴者，必于阳中求阴”，“则阴得阳生而源泉不竭”。李老反复提醒我们，要注意掌握补气与温阳的分寸与火候：初诊热势相对较胜，故暂不采取阳中求阴之法，是防其助火恋邪，待热势衰减后则及时加温阳药。四诊、五诊脾气虚已成为为主要病机特点，脾气虚固摄无权，脾失治涎之能，口涎分泌异常增多，则外溢；另脾气虚气不化水、水湿内停、湿为阴邪，更伤阳气，阳不制湿，反渗于口，则口涎异常清稀而多。李老指出：本案脾气、脾阳俱虚，但以脾气虚为主，脾阳虚尚不明显，因患者尚无脘痞水肿、肢冷畏寒，舌淡脉沉等阳虚之象。治逆应以健脾为主，方取七味白术散，使脾气旺则自能固摄津液，取苓桂术甘汤以补土制水，所谓标本兼治是也。防风一味，则是李老遵张山雷意“大队健脾益气药中，佐些许风药，一则助脾以散精；二则防补药之滋腻”。