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李英杰主任中医师从脾肾论治消渴经验*

2012-01-24曹清慧田红军马艳东指导李英杰

中国中医急症 2012年11期
关键词:风药李老白术散

曹清慧 田红军 马艳东 指导 李英杰

(1.河北省衡水市中医院,河北衡水053000;2.河北省衡水市第五人民医院,河北衡水053000)

李英杰系河北省衡水市中医院主任中医师,原河北省衡水市中医院副院长,第3、4、5批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,“2010年全国名老中医药专家传承工作建设项目专家”,河北省首届名中医,曾指导国家十一五课题“李英杰临床经验、学术思想研究”。李老认为脾胃功能失常与消渴的发病有密切关系,脾虚气弱为消渴之病机关键,治疗多从脾胃入手,重视健脾升脾,注重应用风药;肾虚者,滋阴不忘温肾,适时采用温阳药,不可一味滋阴清热。现将李老治疗消渴经验介绍如下。

1 从脾胃论治消渴

1.1 病因病机上重视脾胃李老认为现代人过食肥甘厚味,以致“饮食自倍,肠胃乃伤”;“劳则气耗”,思虑过度损伤脾气,致使食积、湿浊、气滞相互交结,阻碍了脾胃的升降使“脾不为胃行其津液”发为消渴。《素问·生气通天论》云“脾气散精”。李老认为糖尿病乃脾气亏虚脾不散精所致。脾气亏虚,则疲乏无力。脾不散精,则水谷精微失其输布,无以上承同口干口渴,直趋下行则小便频数,尿带甜味。脾主肌肉,气精不足,肌肉失养则见消瘦等,故而临床上常以健脾益气为治疗大法。李老指出:由于脾胃功能失常与糖尿病的发病有密切关系,脾虚气弱为糖尿病之病机关键,故在糖尿病的防治中调理脾胃、顾护生化之源无疑具有积极的意义。

1.2 治疗多从调理脾胃入手(1)重视健脾升津。李老非常推崇张志聪在《侣山堂类辨》中的论述“有脾不能为胃行其津液,肺不能通调水道,而为消渴者。人但知以清凉药治消,而不知脾喜燥而肺恶寒。诚观泄泻者必渴,此因水津不能上输而惟下泄故尔。以健脾之药治之,水液上升,即不渴矣。故以凉润治渴,人皆知之,以燥热治渴,人所不知也”。其临床多采取健脾、升脾、滋脾之剂。李老强调:脾胃本身导致的糖尿病,当以治脾为主,通过益气健脾,恢复其化输津液和布化精微之功能,使机体的津液和水谷精微代谢趋于正常,“阴平阳秘”消渴止矣。他在临床上遇到糖尿病患者具有形体肥胖或发病后体重明显减轻,面色萎黄,神疲倦怠,肢体无力,口淡无味,舌体胖大,边有齿痕等脾虚之症者,多从治脾入手。方选七味白术散、异功散、香砂六君子汤等。常以党参、白术、黄芪、山药、茯苓等升发脾气,而达升清降浊,敷布津液之功;以麦冬、生地黄、石斛、沙参、玄参等滋阴润燥;以用苍术、黄连、黄芩等化湿邪。(2)注重应用风药。①风药能畅气机。糖尿病患者“五脏皆柔弱”,一味峻补,往往有壅滞之弊,李老强调,风药能调畅气机,使补气而不滞气,畅气而不耗气,即“参术补脾,非防风、白芷行之,则补药之力不能到”。盖风药辛燥升散,有助阳气之功,酌用风药,可鼓舞气化,收阴生阳长之效。②风药能散脾湿。“盖风气上冲,以助胜湿”,风药轻扬善行,走窜发散,散湿最速。且风药常兼辛香之气,辛能散湿、香可醒脾,燥可化痰。李老对糖尿病无论外湿困脾,或湿自内生者,经常应用升麻、柴胡、防风等风药。

2 滋阴不忘温肾

李老在多年临床实践中体会到:治疗消渴及其并发症不能拘泥于养阴清热之法,切不可一见消渴便动辄投以甘寒、苦寒之剂。当根据患者病情变化,选择不同的治法:在以虚证为主要矛盾时,要区分是阴虚为主,阳虚为主,还是阴阳两虚并重,治疗或以滋阴为主,并佐以温肾;或以温肾为主,辅以其他疗法,总之,要视病情调整滋阴与温阳药的主次,适时采用温阳药,切不可一味滋阴清热,徒治罔效,或伤阳增疾。李老曾言:“在大队益气养阴清热药物之中,少佐阳动辛香温运之品,不仅无耗阴劫液之弊,反而有调畅气机、运脾生津之功。”临床也确有一些采用清热养阴药久治不效,而改投温阳之品收功者。

3 典型病例

刘某,女性,70岁。2012年5月28日初诊。主诉:口咸1年。患者1年多前出现口咸,多方诊治无效。刻症:口咸,牙齿发木。伴口干、舌尖热痛感,多汗。既往2型糖尿病史10余年。高血压病史6年余。查:BP160/80 mmHg。舌暗红无苔,有多处裂纹,舌根稍厚,脉弦细。空腹血糖9.7 mmol/L,餐后2 h血糖19.7 mmol/L。中医诊断:消渴,气阴两虚。西医诊断:2型糖尿病。治以养阴清热。方取知柏地黄汤、导赤散合玉女煎加味:黄连10 g,知母10 g,生地20 g,山药20 g,山茱萸肉10 g,牡丹皮10 g,泽泻10 g,茯苓10 g,黄柏10 g,竹叶9 g,麦冬15 g,丹参15 g,玄参15 g,炒栀子10 g,生龙骨、牡蛎各20 g,生石膏20 g,女贞子10 g,木通6 g。7剂。2012年6月11日二诊:口咸稍有好转,夜间口干,白天口水多,需不停下咽,追问患者初诊时有无口水多一症,患者答曰:“口太咸了,没注意口水多不多。”服药偏凉后大便稍稀,舌上少许薄苔。方取七味白术散加味。5月28日方改山药30 g,加炒白术15 g,葛根15 g,炒扁豆20 g。7剂。2012年6月18日三诊:口咸明显好转,舌痛缓解,口水多如前。舌暗稍红,舌上已布薄白苔,裂纹减少。热势已衰,合以滋肾丸,5月28日方加肉桂6 g,太子参10 g,炒白术20 g,粉葛根20 g,改山药30 g。7剂。2012年6月25日四诊:七味白术散、苓桂术甘汤合知柏地黄汤加减:炒白术20 g,粉葛根20 g,太子参10 g,炒扁豆20 g,茯苓10 g,桂枝10 g,淫羊藿10 g,莲子肉10 g,乌贼骨20 g,陈皮10 g,山药30 g,知母10 g,生地黄20 g,山茱萸肉10 g,牡丹皮10 g,泽泻10 g,黄柏10 g,炒栀子10 g,麦冬15 g,丹参15 g,炙甘草5 g。7剂。2012年7月2日五诊:口咸口干缓解,夜间口水减少。舌暗苔薄,白裂纹减少,脉弦细。6月25日方改太子参为党参10 g,改茯苓20 g,加木瓜10 g,防风10 g。7剂。

按:初诊方中,李老据口咸、牙齿发木、年届七旬定位在肾,治疗以滋肾为主。因“齿为骨之余”,齿与骨同出一源,牙齿也由肾中精气所充养,正如《杂病源流犀烛·口齿唇舌病源流》所云“齿者,肾之标,骨之本也”。二诊口咸稍减,口水多较为突出。李老据“脾在液为涎”,定位在脾,涎来源于脾液,赖脾之阳气以蒸化输布,受脾之阳气控制、调节,故合以七味白术散益气健脾。三诊、四诊据“善补阴者,必于阳中求阴”,“则阴得阳生而源泉不竭”。李老反复提醒我们,要注意掌握补气与温阳的分寸与火候:初诊热势相对较胜,故暂不采取阳中求阴之法,是防其助火恋邪,待热势衰减后则及时加温阳药。四诊、五诊脾气虚已成为为主要病机特点,脾气虚固摄无权,脾失治涎之能,口涎分泌异常增多,则外溢;另脾气虚气不化水、水湿内停、湿为阴邪,更伤阳气,阳不制湿,反渗于口,则口涎异常清稀而多。李老指出:本案脾气、脾阳俱虚,但以脾气虚为主,脾阳虚尚不明显,因患者尚无脘痞水肿、肢冷畏寒,舌淡脉沉等阳虚之象。治逆应以健脾为主,方取七味白术散,使脾气旺则自能固摄津液,取苓桂术甘汤以补土制水,所谓标本兼治是也。防风一味,则是李老遵张山雷意“大队健脾益气药中,佐些许风药,一则助脾以散精;二则防补药之滋腻”。

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