尚盼盼 冯小菊 李东明

(北京大学第三医院皮肤科，北京 100091)

曲霉广泛分布于自然界，是一种条件致病真菌，在机体抵抗力下降的情况下可侵袭人体多种器官引起致病。本文报告1例由聚多曲霉引起的甲真菌病，其表现酷似甲下出血，经抗真菌治疗后痊愈。

1 临床资料

患者男，48岁，仓库管理员。因双足拇趾甲板红斑1 a来我院皮科就诊。患者1 a前左足拇趾甲板出现红斑、不平，4个月后右足拇趾甲板亦出现红斑，甲远端变厚，无明显自觉症状。否认足甲外伤史。体格检查:双足拇趾甲甲板失光泽，外侧中部各有一紫红色斑，黄豆大小，甲表面见脱屑，左足拇趾甲甲板远端外侧1/5略增厚，粗糙，甲下角质堆积，有明显呈深紫红色碎屑，甲板与甲床部分分离，右足拇趾甲外侧中部可见甲下有深紫红色改变似甲下出血样(见图1)。触压无痛感。

实验室检查 刮取红斑处甲屑KOH直接涂片镜检可见菌丝(见图2)。

真菌培养 25℃沙氏培养基中可见菌落生长，表面呈白至青绿色绒毛样菌落，背面呈白至淡黄色。2周后复查甲下碎屑直接镜检仍可见大量的菌丝和孢子(见图3)，同时再次做真菌培养，培养出与第一次相同的菌落 (见图4)。转种察氏培养基进行菌种鉴定，27℃培养7 d，菌落直径2～3 cm，表面由内向外依次为白、淡褐色、淡青色，背面淡黄褐色绒毛样菌落，菌落表面可见辐射状沟纹，表面且有黄褐色至深紫红色的渗出液 (见图5)。显微镜下可见曲霉头顶囊较小，2.5～4 μm，近球形或稍呈椭圆形，产孢结构双层;分生孢子为球形或近球形，表面粗糙，具小棘 (见图6)。初步鉴定为聚多曲霉［1］。ITS1-4间区序列鉴定符合A.sydowii。

2 诊断与治疗

根据临床表现及实验室检查，初步诊断甲真菌病(聚多曲霉致)。给予口服特比萘芬片0.25 g/d×4周，外用联苯苄唑溶液2次/d×4周，用药后红斑渐变淡，表面脱屑减少，3个月后痊愈。

图1 双拇趾甲甲板出血样红斑改变 图2～3 直接镜检可见菌丝和孢子 图4 2次真菌培养生长表面同样呈白至青绿色绒毛样菌落(25℃沙氏培养基) 图5 在察氏培养基中菌落形态(27℃培养7 d):向外发散生长，青绿色至浅黄色，表面有较多的棕红色渗液图6显微镜下可见曲霉头顶囊较小，2.5～4μm，近球形或稍呈椭圆形，产孢结构双层;分生孢子为球形或近球形，表面粗糙，具小棘Fig.1 Hemorrhagic change of erythema in the toenails Fig.2-3 Microscopy:hyphae and spores Fig.4 Colonies on Sabouraud dextrose agar(SDA)with chloramphenicol under 25℃:white to blue-green，viliform colonies Fig.5 Colonies on Czapek ager for seven days:spreading，blue-green to pale yellowish，with abundant reddish-brown exudates Fig.6 Microscopy of Aspergillus sydowii:spherical to subspherical，small vesicles(2.5 ～ 4 μm in diameter)，with biseriate conidiogenous cells and echinulate conidia

3 讨 论

甲真菌病指由任何真菌所致的甲感染，临床以皮肤癣菌最为常见，其次为念珠菌、曲霉、帚霉、枝顶孢霉等［2-6］。甲念珠菌感染和非皮肤癣菌性丝状真菌引起的甲感染的损害临床表现上与皮肤癣菌引起的甲感染有所不同，非皮肤癣菌性丝状真菌引起的甲真菌病多累及足趾甲、尤以第一、二趾甲常见［7］，非皮肤癣菌性丝状真菌中引起甲真菌病又以曲霉较为常见［3-5］，此病可能与环境接触及甲外伤有一定关系。本例患者在甲发生改变前在陈旧的仓库里居住，甲病变前足部瘙痒，起小水疱，习惯用足趾甲去挠足部瘙痒部位，否认有甲外伤和受挤压史。该患者如何感染此菌原因尚不清楚，有可能是因为曾住的仓库里存在该菌的孢子，通过接触及用足趾甲搔挠足底的方式感染了足趾甲。

聚多曲霉属于半知菌、丝孢纲、丝孢目、丛梗孢科、曲霉属、巢状亚属、杂色组［8］，广泛分布于自然界的各个角落，生存适应能力强［9］，可引起人和动物的感染，自然动物实验证明可致肝癌、胃癌，国外曾有该菌引起足趾甲甲真菌病的报道［10］，国内也有关于该菌引起阻塞性支气管病［11］等的报道，笔者认为本例出现的甲下出血样改变可能与聚多曲霉生长时产生的紫红色渗液有一定的相关性。

特比萘芬为广谱抗真菌药物，对曲霉感染具有较好的疗效［12-13］。从本例给予常规剂量，病程短于其他皮肤癣菌，说明该药对聚多曲霉也具有较好的抑制作用。

综上所述，聚多曲霉可感染甲，并出现甲下出血样斑，临床应予以重视，以免误诊。

致谢:吴婧对所分离的真菌进行了序列测定，特此致谢。

［1］de Hoog，GS Guarro J，Gené J，et al .Atlas of clinical fungi［M］.2nd edition.Centraalbureau voor Schim-melcultures.U-trecht:The Netherlands，2000:505-506.

［2］金学洙，刘兵，李福秋，等.吉林省15年浅部真菌病菌种分析［J］.临床皮肤科杂志，2003，32(1):19-20.

［3］程培华，陈晓，覃祥玲，等.桂北地区甲真菌病病原菌的检测［J］.临床皮肤科杂志，2003，32(7):397.

［4］廉翠红，张书岭.785例甲真菌病分析［J］.实用诊断与治疗杂志，2008，22(3):168-169.

［5］Gianni C，Romano C.Clinical and histological aspects of toenail onychomycosis caused byAspergillusspp.:34 cases treated with weekly intermittent terbinafine［J］.Dermatology，2004，209(2):104-110.

［6］王端礼.医学真菌学-实验室检验指南［M］.北京:人民卫生出版社，2005，128-130.

［7］朱文元.甲病与甲真菌病［M］.南京:东南大学出版社，1999:34-51.

［8］齐祖同.中国真菌志第五卷曲霉属及其相关有性型［M］.北京:科学出版社，1998:10-15，46-51.

［9］余永年，王燕林.南极淡水分离出的菌物［J］.真菌学报，1996，15(2):81-85.

［10］Takahata Y，Hiruma M，Sugita T，et al.A case of onychomycosis due toAspergillus sydowiidiagnosed using DNA sequence analysis.Mycoses，2008，51(2):170-173.

［11］廖万清，温海，陈裕充，等.首例报告聚多曲霉引起的阻塞性支气管曲霉病［J］.中国皮肤性病学杂志，2003，17(2):93-94.

［12］李东明，修典荣，李若瑜，等.我国首例肌曲霉病及其试验研究［J］.中国真菌学杂志，2007，2(4):193-195.

［13］章强强，李莉莉，王家俊.原发性皮肤黄曲霉病1例［J］.中国皮肤性病学杂志，2004，18(6):359-360.