何礼贤 柯荟 张静

(1.复旦大学附属中山医院呼吸科，上海 200032;2.复旦大学附属华东医院呼吸科，上海 200040)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是常见的慢性呼吸系统疾病，COPD患者中侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis，IPA)的发病率有逐年增多的趋势［1］。IPA是指曲霉直接侵犯 (非寄生、过敏或毒素中毒)肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的疾病。慢性肺部疾病特别是COPD，被认为是除恶性疾病、实体器官移植外，导致IPA发生的第三重要易感因素［2］。

COPD患者合并IPA预后较差，其病死率高达70%～80%。研究证实发生IPA的COPD患者其存活率和存活天数都较无IPA的COPD患者明显降低［1］。临床治疗时机的延误是主要的死亡原因，这和诊断迟误密切相关。Bulpa等［3］通过回顾性研究指出COPD患者合并IPA从症状出现到诊断平均延误8.5 d。COPD的病理生理和临床特点是影响该患者群合并IPA临床表现并进而延误诊断的原因，本文将从COPD合并IPA的特点探讨其诊断方法及策略。

1 COPD患者的病理生理特点

1.1 气道局部屏障功能受损

COPD患者气道纤毛功能障碍，气道结构破坏，局部黏液分泌异常，这些均会使曲霉更易于定植。近1/4的COPD患者上呼吸道分泌物中可分离出曲霉［1］。

1.2 糖皮质激素的应用

糖皮质激素 (简称激素)为COPD患者的常用药物，特别是在急性加重期往往静脉使用［4-5］。激素可以通过降低肺泡巨噬细胞的抗菌活性促进曲霉 (特别是烟曲霉)的生长，体外实验证实，激素可以使真菌的生长速度提高30% ～40%［6］。激素还可以抑制Th1型细胞因子、增加Th2型细胞因子的产生从而降低机体对曲霉的抵抗能力。……