葛红芬 王桂芝 臧运书 汤占利 韩莎莎 王君

(青岛大学医学院附属医院，青岛 266003)

1 临床资料

患者女，58岁，农民。因面部红斑进行性加重半年，破溃伴结痂两个月余来我科就诊。半年前患者无明显诱因出现左颧部红斑，轻度肿胀，未予重视，此后皮损面积逐渐扩大，无明显自觉症状。2个月前出现局部破溃形成浅溃疡并结痂，在外院给予多种抗生素治疗无效。患者自发病以来精神食欲好，体重无明显减轻。发病后无发热，头痛及精神异常症状，无咳嗽咳痰病史。发病前否认外伤史，亦无养鸽史。患者既往体健，无结核、糖尿病及艾滋病史。生于原籍并久居，无药物过敏史。体格检查:患者一般状况良好，全身淋巴结无肿大，心肺腹部检查无异常。皮肤科检查:可见左侧面颊部3 cm×5 cm大小红斑，边界清楚;中央可见数片浅溃疡，覆盖灰褐色痂皮 (见图1)。

2 实验室检查

血尿常规无明显异常，肝肾功能正常，血糖正常，血沉28 mm/h，抗HIV抗体检查阴性，胸部X线显示左下肺纹理稍增粗，建议患者行腰椎穿刺术进行脑脊液检查，患者及家属拒绝。取皮损做镜检，未发现真菌菌丝;真菌培养:取组织及皮损分别接种于含放线菌酮的SDA培养基中25℃连续培养3周，未发现致病菌生长。组织病理学检查:真皮浅层及深层可见大量炎性细胞浸润，主要为浆细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞，并见大量多核巨细胞。PAS染色 (见图2)见大量紫红色孢子聚集在多核巨细胞内外，孢子圆形、卵圆形，直径较大，部分孢子可见出芽现象;考虑深部真菌感染(隐球菌感染)可能性大。遂对组织切片进行特殊染染，阿申蓝染色阳性 (见图3):组织中可见天蓝色带荚膜的圆形、卵圆形孢子;粘蛋白卡红染色阳性 (见图4):组织中见红染带荚膜圆形、卵圆形孢子。免疫组化染色 (抗体为兔抗隐球菌抗体)染色阳性 (见图5):可见棕色圆形孢子。经北京大学第一医院真菌实验室证实为新生隐球菌感染。

3 诊断与治疗

结合临床症状、体征、病理结果和特殊染色，本例患者诊断为原发性皮肤隐球菌病。给予口服伊曲康唑200 mg/次，2次/d，连续给药3个月皮损痊愈(见图6)。3个月及半年后随访，患者一般情况良好，皮损无复发。

图1 治疗前患者左侧面颊部红斑，中央结痂 图2 组织内可见多个圆形及卵圆形孢子(PAS，×40) 图3 隐球菌荚膜 (阿申蓝染色，×100) 图4 隐球菌荚膜(粘蛋白卡红染色，×100)图5 棕色圆形孢子(免疫组化染色，×40) 图6 经伊曲康唑治疗后患者面部皮损痊愈Fig.1 Erythema and ulcers in the left face before therapy Fig.2Numerous acid-schiff bodies with round or ovalis shape(PAS，×40)Fig.3 Cryptococcus capsule(Alcian staining，× 100)Fig.4 Cryptococcus capsule(Mucicarmine staining，×100)Fig.5 Brown spores(Immunohistochemistry staining，×40)Fig.6 Left face after therapy

4 讨 论

新生隐球菌广泛存在于土壤和鸽粪中。呼吸道为隐球菌感染主要的传播途径。人群对隐球菌普遍易感，免疫正常人群占一半，免疫功能低下者，如大剂量应用糖皮质激素、化疗药物等;肿瘤、AIDS以及移植后抗排斥药物的使用等易诱发本病［1-2］。本例患者为一健康老年女性，临床症状、体格检查及实验室检查均未发现免疫功能缺陷。

隐球菌病是一种主要由新生隐球菌引起的深部真菌感染，主要累及中枢神经系统、肺部、皮肤和骨骼，亦可经血行播散至全身各脏器。可分为中枢神经系统隐球菌病、肺隐球菌病、皮肤隐球菌病、骨隐球菌病、特殊宿主隐球菌病。皮肤隐球菌病可分为原发感染和继发感染，大部分为继发感染，多由肺隐球菌病播散引起，原发感染少见［3-4］。本例患者除面部皮损外，未见其他皮损，患者亦无咳嗽、头痛、精神状态改变和精神系统症状，肺部影像学检查示无明显异常，经伊曲康唑治疗后好转无复发，综上考虑本患者为原发性皮肤隐球菌病。皮肤隐球菌病常局限于头面部，但也可累及躯干或四肢，呈现非特异性和多形性，常表现为单发或多发的丘疹、结节或脓疡，易破溃［5-6］。本病患者以面部红斑及浅表溃疡就诊，无隐球菌病的典型症状;亦无免疫力低下等诱发因素;取面部皮损镜检及真菌培养未能检测出隐球菌(考虑为培养基中加入放线菌酮及培养温度不合适)导致，对诊断带来困难。通过组织病理(特别PAS染色)可见大量红染真菌孢子，且HE染色及PAS染色中未见真菌菌丝存在，考虑深部真菌病 (主要考虑隐球菌)可能性大。北京大学第一医院真菌实验室建议对病理组织块进行隐球菌特异性染色:遂对组织切片进行阿申蓝染色、粘蛋白卡红染色、隐球菌特异性免疫组化染色，结果证实阿申蓝染色、粘蛋白卡红染色、免疫组化染色均为阳性，证实本病患者为隐球菌感染。

致谢:对北京大学第一医院真菌实验室李若瑜教授、万喆老师及各位老师在本实验中给予的指导和帮助致以诚挚的谢意!

［1］Revenga F，Paricio JF，Merino FJ，et al.Primary cutaneous cryptococcosis in an immunocompetent host:case report and review of the literature［J］.Dermatology，2002，204(2):145-149.

［2］Lacaz CS，Heins-Vaccari EM，Hernandez-Arriagada GL，et al.Primary cutaneous cryptococcosis due toCryptococcus neoformansvar.gattiiserotype B，in an immunocompetent patient［J］.Rev Inst Med Trop Sao Paulo，2002，44(4):225-228.

［3］廖万清.原发性皮肤隐球菌病［J］.临床皮肤科杂志，2004，33(4):259.

［4］林挺，罗中权，徐洁明.原发性皮肤隐球菌病［J］.临床皮肤科杂，2003，23(5):278.

［5］王曙霞，魏素平，高顺强，等.伴皮肤损害的隐球菌病1例［J］.中国皮肤性病学杂志，2006，9(20):557-558.

［6］付萍，王鹏，张佩莲，等.伴播散性皮肤感染的系统性隐球菌病1例［J］.中国真菌学杂志，2007，2(3):154-155.