邢群智 韩学昌

耳显微手术的成功因素之一是创造一个清晰术野。耳显微外科中应用控制性降压可以明显减少出血量而使视野清晰［1］，以往诸多研究中控制降压多用于神经外科手术中。本研究拟采用乌拉地尔、艾司洛尔单独及两药小剂量复合持续输注，用于耳显微手术进行控制性降压，取得很好的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1～7月河南科技大学第一附属医院80例慢性中耳炎的患者:年龄18～55岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准:有神经系统、严重心血管系统、代谢性疾病及麻醉药物过敏史。所有患者均知情同意并经过医院伦理委员会审核同意。按手术时间先后次序依次编号，根据数字随机表随机分为四组。

1.2 麻醉 术前常规禁食水。术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg和鲁米那100 mg，入室后常规建立静脉通路，常规无创血流动力学监测 ECG、SBP、DBP、MAP、SpO2和 HR。全麻诱导:静注丙泊酚2 mg/kg+芬太尼5 μg/kg+阿曲库铵2 mg/kg，3 min后气管插管。成功后控制呼吸。维持:丙泊酚恒速泵入，阿曲库铵与芬太尼间断追加维持外科手术的麻醉深度。乌拉地尔(西安利君制药公司)、艾司洛尔(山东齐鲁制药厂)两药分别稀释至50 ml生理盐水中用微量泵注射，诱导成功后即开始用药。A组50 ml生理盐水;B组乌拉地尔以3 μg/(kg·min)泵入;C 组艾司洛尔以 200 μg/(kg·min)泵入;D组乌拉地尔以1.5 μg/(kg·min)泵入+艾司洛尔以100 μg/(kg·min)泵入。术中根据血压和心率来调整各组药物泵注，SBP＜80 mm Hg给予多巴胺对症治疗，心率＜50次/min时静注阿托品0.3～0.5 mg。术毕达到拔管指征后拔管，要求使用镇痛泵接镇痛泵安送病房。

1.3 记录用药前，用药后3、5、30、60 min和术毕时五个时点的HR、MAP变化情况。术中出血量;手术时间:从手术开始至手术完毕的时间;麻醉时间:从诱导开始到拔出气管导管时间。

2 结果

2.1 一般情况 4组间性别、年龄、体重、入室的生命体征差异无统计学意义。

2.2 在用药5 min后B、C、D 3组MAP与用药前及A组比较明显下降(P＜0.05);B组的HR与用药前明显升高(P＜0.05)，C组的明显下降(P＜0.05);A组的HR、MAP与用药前比较显著升高(P＜0.05)。见表1。

表1 四组患者手术中HR、SBP、DBP、MAP的变化情况±s)

表1 四组患者手术中HR、SBP、DBP、MAP的变化情况±s)

注:与用药前比较aP＜0.05，bP＜0.05，dP＜0.05，eP＜0.05，与 A 组比较cP＜0.05

项目 组别 用药前 用药后3 103.2±2.2 MAP B组 96.2±4.2 94.3±4.0 81.6±3.5bc 82.3±6.6bc 81.0±3.0bc 80.7±2.5(mm Hg) C组 95.3±5.6 95.0±3.6 82.2±4.9bc 83.0±5.3bc 81.2±4.8bc 81.5±5.2 D组 94.2±9.2 90.4±4.2 81.2±2.3bc 81.2±2.1bc 81.6±2.7bc 82.3±5.4 A组 73.2±7.2 80.9±4.0 85.0±3.8a 89.1±5.0a 90.5±4.2a 87.1±4.5 HR B组 72.0±5.3 83.5±4.1 84.5±4.4d 88.2±4.5d 82.7±4.7d 82.4±3.8次/分 C组 71.5±4.4 67.9±4.8 60.0±3.8e 59.1±3.0e 64.5±4.3e 60.1±4.5 D组 72.3±4.8 70.5±4.2 72.5±4.5 71.2±4.6 71.7±4.8术毕A组 95.5±3.6 104.2±4.2 105.4±5.2a 107.2±6.2 107.2±3.4b 72.1±5.0

2.3 B、C、D组的手术出血量、时间差异无统计学意义(P＞0.05)，与A组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。其中B、C、D组的出血量平均值为72.5±29.4(ml)，A组为171.5±48.4(ml);B、C、D组的手术时间112.5±22.5(min)，A 组为185.5±43.1(min);B、C、D 组的麻醉时间 132.5±23.6(min)，A组为203.5±40.1(min)。

2.4 处理 C组有2例因HR＜50次/min暂停药物泵注，给予阿托品处理。

3 讨论

术中控制性降压是耳显微手术术野清晰的有效措施。理想的降压药应当给药方便，药效确实，起效与恢复快，无毒性作用和快速耐受性，无反射性心动过速或高血压反跳，对血流动力学影响小［2］。

乌拉地尔是新一代降压药，是肾上腺素能α受体阻滞剂，具有外周和中枢的双重降压机制。其外周作用主要为阻断血管平滑肌突触后膜a1受体，血管扩张，使外周血管阻力下降及回心血量减少，从而降低收缩压和舒张压。中枢降压作用主要通过激活5-羟色胺受体，降低延髓心血管的交感反馈调节作用。它的降压效果迅速确切，作用缓和持久［3］。艾司洛尔是一种新的超短效、高选择性β受体阻滞剂，分布和消除半衰期极短，通过阻断β1受体，降低心排量，抑制肾素分泌。拮抗β2受体，降低外周交感神经活性。它还能阻断α受体，可预防血中儿茶酚胺浓度升高所致的心血管兴奋，以此降低血压和心率。同时对心脏指数和射血分数无影响，可维持较好的心肌灌注压［4，5］。

本研究中B组在降压的时候，HR有所升高，因为乌拉地尔降压同时虽不会引起反射性HR增快，但它并不能抑制强刺激时儿茶酚胺的正性变时的作用［6］。C组有术中给予升高心率的对症处理，说明艾司洛尔在降压的同时对HR也有影响的。D组两药联合应用使其药理作用产生互补，该组患者术中血压、心率更为平稳，再从术中出血量和手术麻醉时间的对比，更体现了最小药量达到最佳效果的原则。

综上所述，全麻下耳显微手术中，乌拉地尔、艾司洛尔单独及两药小剂量复合持续输注，均能有效地降低血压，减少术中出血，缩短手术与麻醉时间。若两药小剂量复合使用时更好。

［1］陈莲华，俞文玉，马维珍.等.控制性降压在耳显微外科手术中的应用.中华麻醉学杂志，1996，16(9):443.

［2］ 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社，1999:681-688.

［3］李扬，熊利泽，陈绍洋，等.乌拉地尔和小剂量艾司洛尔联合应用对术后气管拔管心血管反应的影响.第四军医大学学报，2002，23(15):1404-1406.

［4］Cole CP.Bolus esmolol and the post-intubation response in patients induced with fentany thiopental.Anesth Analg，1990，70:65-68.

［5］刘坤申.β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭的价值.河北医药，2004，26(5):371-372.

［6］张捍平，杜洪印，柴伟.艾司洛尔、乌拉地尔或尼卡地平预防气管插管时心血管反应的临床观察.临床麻醉学杂志，2001，17(12):682-683.